【摘要】 目的：探讨老年慢阻肺合并肺结核感染的临床治疗特点。方法：本次研究选择2009 年5 月-2011 年5 月笔者所在医院收治的老年慢阻肺合并肺结核感染的患者80 例，随机分为两组，观察组在治疗慢阻肺的基础上给予异烟肼0.3 g/d、吡嗪酰胺1.0 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇1.0 g/d 进行早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗，对照组在治疗慢阻肺的基础上仅给予头孢类抗生素头孢替安、头孢曲松、头孢他啶等抗感染治疗。结果：经治疗后，斑片状阴影在双肺消失者27 例，空洞闭合者12 例，无变化者1 例。与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组经治疗后，斑片状阴影在双肺消失者13 例，空洞闭合者22 例，无变化者5 例。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：老年慢阻肺合并肺结核需及早诊断和采取一定措施积极综合治疗，可获得理想的临床效果
【关键词】 老年患者； 慢阻肺； 肺结核感染
在老年慢性呼吸道疾病中，慢性阻塞性肺疾病较为多发和常见，发病率和死亡率均居呼吸系统疾病之最。近年来，环境污染的变化及人口老龄化社会的到来，人群免疫功能下降及肺结核流行，老年慢阻肺合并肺结核的发病率呈不断上升的趋势，患者因长年咯痰、慢性咳嗽、气喘、胸闷等症状，使结核的症状受到掩盖，导致误诊和漏诊的发生，进而延误治疗，故采取正确的方式进行临床诊治具有十分重要的临床意义。本次研究选择笔者所在医院2009 年5 月-2011 年5 月收治的老年慢阻肺合并肺结核感染的患者40 例，就治疗前后情况及与针对肺结核感染进行治疗的对照组40 例作比较分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者80 例，男53 例，女27 例，年龄60~83 岁，平均70.3 岁。慢阻肺病史9~40 年，其中支气管哮喘18 例，慢性喘息性支气管炎48 例，支气管扩张14 例；39 例有抽烟史，烟龄平均25.5 年。即往患者结核病和有结核病接触史者22 例。18 例有糖皮质激素应用史。48 例以胸闷、咳嗽、气喘、咯痰其中一项或多项为主要临床症状，32 例以盗汗、乏力、咯血、食欲不振、低热其中一项或多项为主要症状。将80 例患者随机分为两组，两组患者在性别、年龄、病史、原发病、烟龄、激素应用史、临床表现、实验室检查、影像学检查方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 实验室检查
30例结核抗体阳性，24 例PPD 试验阳性，42 例痰涂片阳性。生化或血常规检查提示低蛋白血症或贫血者64 例；血气分析提示低氧血症者18 例，电解质紊乱者19 例。呼吸衰竭14例。
1.3 影像学检查
胸片呈不典型表现，双肺中下叶及上叶前段为均匀一致的片状阴影，并有程度不等的肺气肿表现，48 例为类似肺炎的X 线表现，肋膈角变钝或有胸膜粘连者14 例，合并空洞者26 例。
1.4 治疗方法
观察组患者在氨茶碱解痉平喘基础上行抗结核治疗，异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇，剂量分别为0.3 g/d，1.0 g/d，0.45 g/d，1.0 g/d，进行早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗。复发患者给予力克肺、利福喷丁、左氧氟沙星抗痨治疗，患者对上述方案不能耐受者应依据病情进行适当调整。患者为耐多药者行药敏加结核菌培养试验，选择有效的2 种以上的药物行抗痨治疗，患者为急性发作期在抗痨治疗的同时行解痉、抗炎、平喘治疗，患者为低氧血症时持续低流量吸氧。患者长期应用糖皮质激素时逐渐改用二丙酸倍氯米松代替，使激素不良反应降低，采用无创正压通气，待患者的血气和症状情况均较好改善后，逐渐降低通气压力并可减少通气的时间，直至无创通气终止。对照组常规采用20 ml 生理盐水注射液+45 mg 沐舒坦雾化吸入，2 次/d。5~10 min 后排痰开始，7 d 为一个疗程，给予解痉平喘治疗慢阻肺，同时给予头孢类抗生素头孢替安、头孢曲松、头孢他啶等抗感染治疗。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料行字检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
观察组经治疗后，斑片状阴影在双肺消失者27 例，空洞闭合者12 例，无变化者1 例。与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组斑片状阴影在双肺消失者13 例，空洞闭合者22 例，无变化者5 例。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1.
3.讨论
老年人病发肺结核的概率在不断增加，特别是慢阻肺合并肺结核的患者有更高发生率。开放空洞排菌者是老年慢阻肺合并肺结核感染的最主要传染源，其主要感染途径是呼吸道感染，其中最常见的方式是飞沫感染，慢阻肺合并肺结核主要的发病原因为老年群体网状内皮系统呈逐渐减退的趋势，机体细胞免疫功能下降，而气道在病发慢阻肺时间反复炎症后重建，气道内粘液成分也在发生着一定变化，侵入黏膜表面的结核菌气道不能有效进行清除，故与青壮年群体比较，感染结核杆菌的概率进一步增大。另外，气道的自我防御功能在吸烟群体中受到损害，导致周围组织和气管黏膜出现慢性非特异性炎症，造成气道上皮细胞纤毛出现脱失、倒伏、粘连，使防御功能降低，故主要导致发生慢阻肺的原因包括抽烟，同时也是发生肺结核感染的原因。在对原发病加强治疗的同时，使结核的诊断忽略，对患者进行抗感染治疗但未取得较佳效果时应考虑发生结核的可能性，需进一步行实验室，将结核的可能性排除。
在老年慢阻肺合并肺结核的治疗方面，给予抗结核药时就依据适量、早期、全程、规律、联合的原则，适当应用免疫调节剂，增强营养支持疗法，调整水、电解质平衡。本次研究对照组常规采用20 ml 生理盐水注射液+45 mg 沐舒坦雾化吸入，2 次/d。5~10 min 后排痰开始，同时给予头孢类抗生素头孢替安、头孢曲松、头孢他啶等抗感染治疗，7 d 为一个疗程。虽慢性阻塞性肺疾病临床症状得到一定缓解，有效的将细小气道中的痰液排出，并能使支气管、支气管平滑肌舒张，对肺通气的状况起到改善作用，但结核分枝杆菌对头孢类抗生素敏感性低，疾病未能得到彻底治愈。而观察组患者初始给予异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、链霉素或乙胺丁醇抗痨治疗，抗结核药物联合应用在耐药性结核杆菌感染比较多发的现状下已为治疗的基本方案。在短程治疗中联合应用是目前对肺结核治疗的有效方法。复发患者给予力克肺、利福喷丁、左氧氟沙星抗痨治疗。
综上所述，治疗老年老年慢阻肺合并肺结核感染时，应联合抗结核药物治疗，用抗结核药物治疗应遵循尽早用药、联合用药的原则，还要系统化全程用药，首先选用不良反应少、副作用小的抗结核药物，有针对的根据老人身体的具体情况制定治疗方案，达到痊愈的目的，因为老年人的身体各部分脏器功能均减退，身体代谢能力降低，对药物的敏感度增加，应选用肝毒性较小的抗结核药物，用量上要相对减少。为了防止结核反复，应长时间用药，不可短期治疗。在抗结核治疗时防止结核反复对慢性阻塞性肺气肿的临床症状也要兼顾治疗，要注意药物的作用机制防止发生相互作用，影响治疗。所以对老年慢性阻塞性肺气肿合并肺结核感染患者的治疗，要早期、联合、全程有针对性的用药，注意对老年人实际情况制定针对性治疗方案。
