BSAC发布最新感染性心内膜炎诊疗指南

收治感染性心内膜炎患者的临床医生算是（不）幸运的，因为他们可以参考一些感染性心内膜炎的诊断和治疗的指南。这些指南各不相同，特别是抗生素的推荐方案，这通常反映了当地的实际情况和根据大量的观察数据得出专业意见。所有的指南都推荐应多学科管理感染性心内膜炎。这个“团队”包括心内科医生、心外科医生和传染病专科医生。在英国，抗生素的选择往往由这个团队中的微生物学家经会诊后决定，再由英国抗菌化学治疗学会(BSAC) 优先遵照欧洲心脏病协会(ESC)[1]或美国心脏病协会的指南制定治疗方案。

最新BSAC指南的再版在今年初印刷。重要的是，这个工作团队的成员第一次包括来自英国心脏协会(BCS)的代表。

英国和威尔士都有报道感染性心内膜炎的发病率呈稳定增长。这一趋势可能与人口老龄化造成的瓣膜退行性变增多、人工瓣膜和心脏内装置的应用相对广泛相关。此外，接受血液透析和牙周疾病的患者增多也是常见的原因。

感染性心内膜炎的确诊比较困难，并且往往较晚。现在Osler结节是感染性心内膜炎不常见的体征，因此在本科的医学课本中对它的强调需要改变。缺乏皮肤的红斑而排除心内膜炎的诊断往往会漏诊。修正的BSAC指南指出Duke标准用于科研还算完善，因为其较高的特异性但敏感性较低。不符合诊断标准并不能排除感染性心内膜炎的诊断。血培养阴性或超声心动图检查结果不明确的，Duke标准往往受限。但如果Duke标准用于败血症的患者，则容易误诊。标准并不能取代临床诊断，但可为诊断提供客观的依据。

超声心动图仍是诊断感染性心内膜炎必要的检查，但其敏感性和特异性都不是100%，需要多层扫描才能更确定赘生物。所有金黄色葡萄球菌菌血症的患者都应行超声心动图检查。金黄色葡萄球菌菌血症的患者发病率因地域各不相同，在美国大量的前瞻性研究报告中指出其发病率为13%，而最近欧洲的研究约22%。感染性心内膜炎患者诊断金黄色葡萄球菌菌血症仅靠临床诊断并不可靠，缺乏超声心动图的检查则可能漏诊。在大多情况下，可疑或明确的感染性心内膜炎的，推荐行经食管的超声心动图检查，但如果患者为右瓣膜的病变则检查无太大价值。

日益复杂的感染与不可预知的耐药模式的今天，微生物学诊断显得尤为重要。因此，可疑感染性内膜炎和严重败血症或感染性休克传统推荐行血培养检查，在经验用药治疗前在一个小时内的两个（或三个）不同时间点的取血标本。这是一个实在的建议，以避免不必要的延迟使用抗生素经验治疗。其他患者，通常需要在至少六小时内三个不同时间点取血标本行血培养检查以诊断感染性心内膜炎，多次取血培养的主要目的是验证是否存在持续性的菌血症。血培养为阴性的非典型微生物感染应首先考虑科萨奇病毒和巴尔通体，极少数的病例报告称感染性心内膜炎也可由支原体、布鲁杆菌和军团菌引起。