病例简介
患者，男，45 岁，公路系统职工。
2013 年 3 月下旬无明显诱因下出现干咳、咽痒，伴痰中带血丝或咳咖啡色样痰。
3 月 20 日查胸部 CT 平扫，提示右肺下叶大小约 18*16 mm 软组织块影，周围可见少许斑片状密度增高影，边缘模糊，考虑炎症性病变可能大，占位不除外，建议抗炎后复查；右肺上叶小结节，建议随访；查外周血白细胞 9.49×109/L，中性粒细胞比例 83.6%，予青霉素抗感染治疗 5 天后，患者自觉症状及胸部影像学未见好转。
3 月 26 日查血常规示白细胞 6.8×109/L，中性粒细胞比例 77.4%，CRP 及肺部肿瘤标志物均正常，T-SPOT.TB 试验结果阴性，支气管镜检示右下支气管外后基底段管腔内可见血性分泌物。3 月 28 日行 CT 引导下经皮右肺肿块穿刺活检，病理结果如下图所示：
图 1. 经皮右肺肿块穿刺活检病理结果
外院病理检查考虑真菌感染可能性大，予大扶康联合左氧氟沙星口服抗感染治疗 20 天后复查胸部 CT 平扫（4 月 26 日）提示肺部病灶无明显缩小，后改予喹诺酮类单药治疗 17 天，5 月 25 日再次复查胸部 CT 平扫，提示右肺下叶可见大小约 32*20 mm 软组织样密度影，右肺中叶慢性炎症。患者仍有反复咳嗽伴痰中带血，自觉右侧胸部隐痛十余天，与呼吸运动无关，右侧卧位稍感胸闷、咳嗽明显。
患者有痛风反复发作 3 年，否认糖尿病史、皮质激素及其他免疫抑制治疗史，有烟酒嗜好近 20 年。
患者入院后查 HIV/RPR/TPPA、血 G 试验、血隐球菌乳胶凝集试验、免疫球蛋白、风湿、过敏源、T.B.NK、自身抗体全套指标均无明显异常。胸部 CT 增强（6 月 9 日，如下图示）提示：右肺下叶肉芽肿伴部分机化改变可能大，请结合临床；右肺上叶小结节，考虑良性增生性结节可能；右肺中叶少许纤维灶；纵隔内淋巴结肿大，随访。
图 2. 胸部 CT 增强
右肺下叶见团块状软组织密度影（最大径约 32*16 mm）形态不规则，边缘尚光整，边缘 CT 值 30-40 HU，内部 CT 值约 10 HU，周围可见多发斑片条索影，增强后边缘强化，CT 值约 65 HU，邻近胸膜轻度增厚；右肺上叶圆形高密度影，边缘光整；右肺中叶少许纤维条索影；纵隔内见淋巴结肿大。
病例讨论
从感染科医生的角度，该如何考虑肺部肿块的病因诊断？
肿瘤？患者有长期吸烟史，应考虑恶性肿瘤可能性，但根据病史特别是病理检查结果，考虑可排除该诊断。
感染？患者的右肺下叶软组织块影在两个多月时间内显著增大，期间伴明显咳嗽及痰中带血，但从无明显发热，血象及炎症指标虽有升高，病程中予青霉素、喹诺酮类及大扶康等药物抗感染治疗却无效，这些病史特点使得我们认为此肺部病变应是一种低毒力病原体或特殊病原体感染所致的慢性肉芽肿性炎性病变或局部脓肿。
结合患者肺部病灶影像学特点，此时需要考虑鉴别的肺部感染性疾病应包括肺真菌感染（肺隐球菌病或肺曲霉病）、肺结核以及临床较少见的肺奴卡菌病。血隐球菌乳胶凝集试验、G 试验或 GM 试验、T-SPOT.TB 试验等特异性检查可有助于鉴别诊断，而痰病原学检查及患者的右肺肿块穿刺活检组织病理结果则成为了明确病因诊断最重要的依据。
重新请华山医院病理科会诊提示：肺奴卡菌感染，让我们再仔细看下图。
图 3. 经皮右肺肿块穿刺活检病例结果，从图中可以看到 大量嗜中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润（如图中细箭头所示），呈现化脓性改变，无巨细胞或干酪样坏死。用革兰染色在脓疡内可见分散的分支细菌丝或由菌丝组成的疏松颗粒（如图中粗箭头所示）。
至此，患者的诊断基本明确，考虑「肺部感染：肺奴卡菌病可能性大，恶性肿瘤待排」。患者自 6 月 9 日起予多西环素 0.1 po bid +罗氏芬 2.0 ivgtt qd+利奈唑胺 0.6 ivgtt q12 h 联合抗感染治疗。治疗 1 月余，患者病情稳定，咳嗽咳痰较入院时明显减少，无其他不适主诉，期间定期随访患者胸部 CT（如下图所示）提示治疗效果佳。在治疗约 100 天时停药，并继续随访。
图 4. 患者胸部 CT 定期随访结果
病例点评
本例患者为公路职工，推测其职业特征（接触尘土）可能与感染相关。患者有反复咳嗽伴痰中带血症状，中性粒细胞比例升高，血沉、CRP 升高，胸部影像学表现符合该病特征，病变位于右肺下叶，虽缺乏痰病原学培养证据，但关键的外院肺穿刺病理提示淋巴组织增生，伴大量浆细胞浸润，并见多量脓性渗出物，局部呈肉芽肿炎，脓液区见革兰阳性分枝状菌丝散在，故诊断可基本明确为肺奴卡菌病。
需引起注意的是以下 3 个方面。
第一，患者的肺穿刺病理结果在外院未能明确诊断，甚至曾被误诊为念珠菌类真菌，这一方面可能因为奴卡菌隶属于放线菌目，而放线菌目含有真菌特有的气生菌丝，易与真菌性病原体混淆，另一方面也与病理科医生对该类少见病的特征性病理认识不足相关。
故临床上对未能明确诊断的组织病理学切片应请有丰富阅片经验的病理科医生反复仔细读片会诊，结合相关临床特点，或加行特殊染色及酶标等，必要时甚至应反复行病灶部位的穿刺或活检以明确诊断。
第二，本例患者虽依靠肺穿刺病理结果已明确病因诊断，但病程中我们仍对患者反复积极行痰涂片+培养，除希望明确病原菌外，若培养阳性亦有利于完善进一步的菌种鉴定及药敏试验，为制定有效的治疗方案提供可靠依据。需注意奴卡菌生长较慢的特点，特别是初代生长缓慢，在 37℃ 需氧培养下多数于 2～7d 内可生长为肉眼可见的菌落，但有时需 4～6 周。
故对怀疑该菌感染的患者应告知检验科人员适当延长培养时间及加强保湿，一般应至少培养 4 周以避免假阴性结果。
第三，患者虽基本明确诊断，仍需警惕恶性肿瘤可能，以免误诊或漏诊。
作者：朱利平 胡越凯 郑建铭 张舒
编辑： Lynne Ruan
本文经复旦大学附属华山医院感染科官方微信「华山感染」授权转载，未经作者同意禁止转载
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