据国际心肺移植协会统计，原发性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）占肺移植术后早期死亡原因的28.9%。无锡市人民医院于2002年9月至2010年12月先后完成100例肺移植，其中术后早期发生PGD（3级）10例。现将移植术后严重PGD的诊治总结如下。
对象与方法
一、患者资料
10例肺移植术后3级PGD患者，其中男8例，女2例；年龄43-58岁，平均（48±12）岁；原发病：COPD 2例，肺纤维化4例，结核毁损肺1例，硅沉着病1例，支气管扩张伴囊肿2例；单肺移植7例[体外膜式氧合（ECMO）辅助下3例]，双肺移植3例（ECMO辅助下1例）。术前检查：3例为限制性通气功能障碍，7例为混合性通气功能障碍；10例术前均有高碳酸血症，平均动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为（63±23）mmHg（1mmHg =0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）（264±82）mmHg。术前心脏超声显示肺动脉收缩压30-50mmHg5例，50-80mmHg 4例，＞80mmHg 1例；平均肺动脉收缩压为（49±16）mmHg。
二、供体资料
供者10例，均为男性，年龄20-35岁，平均（22±10）岁，均为脑死亡者。EB、HIV、CMV、HSV病毒及乙肝病毒均为阴性。术前供、受者的ABO血型均相符。供肺的获取、灌注、保存技术参见文献[2]。
三、术后管理
患者入ICU后均连续监测有创动脉压、肺动脉压和/或中心静脉压。通常压力控制通气限制气道峰压35mmHg以下，预防支气管吻合口的气压伤。术后早期血气分析只要PaO2 ＞80mmHg和/或动脉血氧饱和度（SaO2）＞95%就需逐步降低FiO2，根据动脉血气及生命体征调节通气参数。术后环孢素、骁悉、糖皮质激素三联免疫抑制方案。术后常规预防细菌、真菌、病毒感染。
四、ECMO管理及撤除
在麻醉后经股动一静脉切开置管并转流。若术中测得的全血活化凝血时间大于160s，则不用肝素。ECMO氧流量2L/min，转流流量根据体重、血流动力学情况及血气分析的结果调整在2-3L/min，保持PaO2在75mmHg以上，PaCO2在20mmHg左右。术后根据移植肺的氧合情况和血流动力学的平稳程度，决定是否撤除ECMO。撤除时首先流量减半，0.5 h后停止转流，拔除股动、静脉插管并修补股动、静脉。
结 果
10例患者手术过程顺利，当时氧合满意撤除ECMO术中支持，但术后1-5d出现不同程度的低氧血症、肺水肿，胸部X线检查发现渗出性肺部浸润表现等，同时排除其他原因诊断为PGD。按照PaO2/FiO2和胸部X线表现确定PGD等级分为0级、1级、2级、3级，10例患者均诊断PGD 3级。其中4例患者病情进展迅速，经利尿和呼吸支持治疗无效死亡。6例经联合输血、胶体和利尿来维持适当的尿量（保持液体负平衡），除进行较高的通气压力支持治疗外，同时接受ECMO循环支持，ECMO转流后肺功能得到改善，2例成功拔除ECMO并康复出院，2例接受ECMO转流期间因脏器功能衰竭死亡。结果见表1。
讨 论
移植物失功是肺移植围手术期最常见的死亡原因，术后30d内的死亡率为30%-42%。其临床表现主要为表现为肺移植术后72h内出现严重的低氧血症、肺水肿，以及胸部X线检查发现渗出性肺部浸润表现等，结合术中大量出血、体外循环支持等诱因可以基本判定。目前研究表明PGD的发生与供者固有因素、年龄、吸烟史、种族、性别及原发病可能影响供肺质量有关，其中供者年龄在＜21岁及＞45岁是明确的术后早期发生PGD的独立危险因素，其他因素是否存在相关性目前尚存争议。由于供体稀缺，我们无法完全了解及控制供体条件，且本组供者都为年轻脑死亡男性，基本可以排除供体因素。
国外大样本研究显示肺移植术后早期PGD发生还与受体的一般特征（性别、年龄、体终指数等）、术前肺动脉压、术中输血量、术中是否使用体外循环密切相关。在国外一项126例肺移植样本研究中，术前肺动脉高压者是肺动脉压正常者术后早期发生PGD的1.64倍，同时也观察到术中使用体外循环者发生PGD的可能性更大。在本组病例中，我们也发现这些因素与早期发生PGD密切相关。
对本中心100例肺移植术后管理的经验进行总结，我们认为，就目前我国器官移植背景下，在无法控制供体及受体条件下，如何进行正确的术前、术后早期处理来预防或减轻PGD发生显得尤为重要。我们认为供肺保存的灌注液、灌注保存技术、手术及开放技术是减少及减轻PGD发生的关键：（1）灌注液的要求：我院肺移植中心采用改良低钾右旋糖酐液来灌注供肺，尽量减少肺泡的破坏和炎症介质的生成；（2）灌注保存过程中灌注插管到肺动脉中不能过深，以免不完全灌注，压力过高会导致肺泡受损，必要时进行逆行灌注冲去炎性介质；（3）术中再次开放时血流的影响；（4）术后早期维持移植后的肺干燥相当重要，术后若控制不佳易导致再灌注损伤出现肺水肿，这是导致早期移植肺失功的重要原因。
国外多个移植中心经验表明，当肺移植术后早期出现低氧血症，特别是PGD引起的血流动力学不稳情况下，ECMO可以作为早期（术后不超过7d）稳定循环、挽救患者生命的重要方法。Bermudez等回顾分析763例心肺或肺移植病例发现，其中7.6%（58/763）发生PGD 3级时使用ECMO稳定循环，其中最后能顺利撤除ECOM的患者1年及5年生存率达到59%和33%。我们移植中心10例患者ECMO使用经验也表明，术后发生PGD后及时使用ECMO支持循环，患者最后恢复效果好，能好转出院。
综上所述，肺移植术后早期发生PGD患者病情进展快，围手术期死亡率高，在及时诊断及利尿呼吸支持外，ECOM在严重PGD患者中发挥重要作用，可以提高PGD患者早期生存率。
