病历摘要 患者男性，56岁。因“呼吸困难、咳嗽咳痰伴发热1d”于2011年4月22日人院。患者人院前1d在下水道清淤时被污水淹溺，吸入及喝人大量污水。救出后呼吸困难，咳嗽咳痰，为黑色痰液。随即出现畏寒发热，最高体温38.5℃，送入当地急救中心治疗。次日转入我院重症加强治疗病房（ICU）治疗。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。有吸烟史20余年，每日1包，无饮酒嗜好，配偶及子女体健，家族史无特殊。
入院查体：体温38.2℃，脉搏96次/min，呼吸26次/min，血压130/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身浅表淋巴结未触及肿大，颜面部可见软组织擦伤，轻度桶状胸，胸廓无压痛，听诊双肺可闻及大量湿哕音。以右侧为甚。心脏及腹部体格检查未见明显异常，双下肢无水肿。入院后相关检查：血常规：自细胞总数10.14×109/L，中性粒细胞0.919，血红蛋白140g/L，血小板计数101×109/L。肝功能：谷草转氨酶63 U/L，白蛋白33.97 g/L。其余正常。血糖、血脂及心肌酶等指标均正常。动脉血气分析（吸氧5 L/min）示pH 7.41。Pa0254 mm Hg，PaC02 43.8 mmHg。心电图示窦性心律。大致正常。
入院后给予气管插管，呼吸机辅助通气，并立即行床边纤维支气管镜检查，镜下见黏膜明显充血肿胀，管腔内见大量黄白色黏液分泌物，少许细小黑色物，生理盐水反复灌洗，灌洗液送病原学培养。术后摄床旁胸部X线片示双肺感染。右侧大片实变，右膈面模糊（图1）。入院后给予抗感染（亚胺培南/西司他丁联合左氧氟沙星），机械通气基础上反复进行床边纤维支气管镜肺泡灌洗术。2011年4月25日支气管肺泡灌洗液培养为大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，根据药敏试验将抗生索调整为美罗培南联合丁胺卡那。患者于2011年4月30日拔管脱机，抗生素降级为头孢哌酮/舒巴坦。2011年4月31日行双肺CT检查（图2）。患者5月5日转呼吸内科治疗，5月7日复查双肺CT（图3）。转科后因患者发热（38℃左右），痰培养见白色念珠菌，遂加用氟康唑抗真菌，患者体温逐渐下降至正常。因患者感呼吸不畅，顽固性咳嗽.咳白痰，多种药物治疗无效，于5月27日在手术室全麻下行大容量右肺灌洗术，术中右肺灌洗生理盐水120 000 mL，灌洗液见大量白色颗粒样沉淀物（图4）（未送病理学和病原学检查）。术后患者呼吸不畅和咳嗽明显减轻。6月4日再次在手术室全麻下行大容量左肺灌洗术。术后患者呼吸不畅和咳嗽基本消失，6月10复查双肺CT（图5），6月12日康复出院。
图1 2011-04-22胸部X线片示右肺大片密度增高影，右膈面模糊，左下肺见斑片影
讨 论 吸入性肺炎是指口咽分泌物、胃内容物或其他刺激性液体被吸入下呼吸道，吸入同时可将咽部寄植菌带入肺内，首先引起化学性肺炎或损伤，同时或继发细菌性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征”。一般认为其处理主要有以下三个要点：气道局部处理、病原学获取和抗炎抗感染治疗”。气道的局部处理多采取支气管镜气道局部吸引和生理盐水冲洗，必要时也可进行气道局部药物冲洗。该例患者因呼吸衰竭给予呼吸机辅助通气，多次进行经气管插管纤支镜肺泡灌洗术，减少了气道内细菌的繁殖和毒素吸收，并获取了病原学依据。为抗生素的选择提供指导。
大容量全肺灌洗术临床上多用于肺泡蛋白沉积症、尘肺等疾病。具有治疗效果确切、安全性好、麻醉可控性好等优点。有报道采取大容量全肺灌洗治疗吸入性肺炎取得良好的效果，但对患者的基础条件和麻醉技术要求较高，对于基础条件较差患者如高龄、重度肺气肿等则难以耐受双侧同期大容量全肺灌洗，反而不利于气道的局部处理。该例患者经过气道局部处理和有效抗感染后，获得了较好的治疗效果，但仍有较明显呼吸不畅和顽固性咳嗽咳痰，药物治疗效果不佳。与患者及家属沟通后，分两次进行大容量肺灌洗术，灌洗出大量白色颗粒样物，清除了气道里异物、痰栓和炎性介质，患者术后呼吸困难和咳嗽等症状明显减轻，复查肺部CT见双肺斑片状高密度影明显减少。
图4 全肺灌洗液静置后瓶底见大量白色颗粒样物
图5 2011-6-10双肺CT检查示全肺灌洗后双肺密度增高斑片影明显较前减少
大容量全肺灌洗治疗吸人性肺炎的时机存在争议，有人认为早期全肺灌洗可以及时有效的清除肺内各类有害物质，开放气道和控制肺部感染，能够极大改善误吸患者预后。但也有人认为早期全肺灌洗能够导致感染扩散，加重患者低氧状态。本例患者的治疗表明，污水吸人性肺炎在感染控制后，若患者存在咳嗽症状明显、肺部病灶吸收不佳等情况，大容量全肺灌洗术是一种安全有效的治疗措施。
