2.3 TRAIL 配体/TRAIL 受体
尽管TRAIL 介导的细胞凋亡途径已被阐明，但其是否与Fas-L、TNF-α 途径一样在急性肝衰竭的疾病进程中发挥重要作用尚不明确。体内外研究表明正常肝细胞对于TRAIL 介导的凋亡反应耐受，而慢性病毒感染、脂肪变性及毒性物质的刺激却可上调肝细胞TRAIL 的表达，进而通过TRAIL 配体/受体系统特异性清除病毒感染的肝细胞或肝癌细胞。TRAIL 配体/受体途径对于肝细胞选择性诱导凋亡的作用为病毒性肝炎与肝胆管系统恶性肿瘤的治疗提供了潜在的治疗靶点。
3. 坏死性凋亡
线粒体是细胞生命活动的控制中心，它不仅是细胞呼吸链和氧化磷酸化的中心，而且是细胞坏死与凋亡的调控中心。尤其对于肝细胞，其死亡受体介导的Caspase8 活化不能达到很高的水平，凋亡信号需要借助线粒体途径细胞色素C 的释放来放大。细胞色素C 的释放机制尚存争议，MPT 是公认的重要途径之一。缺血/再灌注损伤、死亡受体激活，以及活性氧簇均能促进MPT 的开放，后者可引发线粒体去极化与氧化磷酸化解耦联过程，线粒体发生严重肿胀至外膜破裂释放细胞色素C 至胞液。细胞色素C 再与凋亡诱导因子-1 相互作用顺序激活Caspase9 及Caspase3。这一过程中，ATP是决定坏死或凋亡发生的关键因素。当再灌注损伤导致广泛的MPT 快速发生并累及多数线粒体时，细胞ATP 浓度很快下降至耗竭，肝细胞凋亡途径被阻断而发生坏死。在对乙酰氨基酚诱导的急性肝衰竭中，如果消耗的ATP 能够通过糖酵解途径得以补偿并足以激活特异性蛋白酶时，细胞的凋亡反应被诱导，反之则发生坏死。因此，现有观点认为，坏死与凋亡是源于相同启动因素和信号转导途径的可以相互转化的两种细胞死亡方式，即坏死性凋亡，线粒体功能损伤在这一过程中起到关键的连接作用。
二. 重型肝炎的分子免疫治疗
随着分子生物学技术特别是基因工程学的发展，分子免疫（重点介绍基因治疗）治疗作为治疗新策略，已显示出广阔的应用前景。基因治疗是将具有治疗价值的基因分子通过载体导入人体细胞中，直接进行表达，抑制、替代或补偿缺陷基因，以达到防治或减轻疾病的目的。基因治疗的主要问题是寻找一种合适的载体特异有效地将目的基因输送到靶细胞，在重型肝炎的基因治疗中常用腺病毒作为载体，这主要是因为腺病毒载体对肝脏具有亲嗜性，能介导目的基因主要在肝脏表达从而发挥作用。重型肝炎的基因治疗策略主要有以下三个方面：
（1）基因水平上抑制肝细胞的凋亡：上述大量研究表明，免疫学异常是重型肝炎发病机制的主要环节，而TNFα和FasL 诱导的肝细胞凋亡则是其中的重要通路，如果能调控上述分子的表达，就有可能控制重型肝炎的免疫病理过程，抑制肝细胞的凋亡。Song E 等利用近年来新兴起的RNA 干扰（RNA interference,RNAi）技术，设计合成针对Fas 的siRNA,在抗Fas 抗体诱导的小鼠暴发性肝炎模型中，尾静脉高压注射（hydrodynamictail vein injection）Fas siRNA，结果表明，治疗组82%的暴肝小鼠存活超过10 天，对照组三天内全部死亡。治疗组小鼠肝组织损伤明显减轻，肝细胞凋亡及炎性细胞浸润减少，肝细胞中Fas mRNA水平降低，Fas 蛋白表达减少。
（2）调节某些细胞因子的表达：Nakayama Y 等人将腺病毒编码的CTLA-4Ig （AdCTLA-4Ig） 注入LPS 诱导的暴肝小鼠体内，发现治疗组小鼠全部存活，肝出血性损伤及血清转氨酶显著降低，CD4+ T 细胞活化功能受到抑制，肝脏中γ干扰素（interferon-gamma，IFN-γ）及白介素12（interleukin-12,IL-12）等细胞因子的表达降低，该实验表明导入AdCTLA-4Ig可调节暴发性肝炎小鼠体内IFN—γ、IL-12 等细胞因子的表达，有利于肝损伤的恢复。
（3）阻断凝血级联反应：研究证明纤维介素蛋白(又称fgl2 凝血酶原酶，fibroleukin/fibrinogen-likeprotein 2， fgl2)能直接激活凝血酶原启动凝血过程，通过对重型肝炎患者和动物模型的研究，发现在重型肝炎过程中，肝内枯否细胞及内皮细胞高表达fgl2 激活凝血酶，导致局部微循环障碍，最终导致肝细胞大量坏死[38~40]。本实验室通过构建mfgl2 反义质粒成功阻断了鼠3 型肝炎病毒（mouse hepatitis virus type 3,MHV-3）诱导的重型肝炎小鼠体内mfgl2 的表达水平，减轻了小鼠肝组织病理损伤，减少炎性细胞的浸润和纤维蛋白的沉积，使小鼠生存率提高了33.3%。随着重型肝炎分子机制研究的不断深入，从分子水平上治疗重型肝炎成为了一种全新的治疗方法，其治疗效果在动物实验上得到体现。但基因治疗在研究和实践中还存在着若干问题：如导入基因的稳定表达问题，导入基因的安全性问题，基因治疗的靶向性问题，等等，可见基因治疗若用于临床，同样有一段很长的路要走。
