Preventing Death from Septic Shock in Patients with Cirrhosis
Getting the initial antimicrobial therapy right seems critical to saving these patients.
图1. 抗生素应用的决定因素与患者疗效的描述性分析
全世界每年有80万人死于慢性肝病或肝硬化。而肝硬化合并有感染性败血症的患者大多需要进入重症监护单元治疗，在花费了大量人力物力财力的同时还有着极高的死亡率。但因为大多数的临床研究常将此类患者排除在入选研究人群之外，使得针对该人群该采用何种方案治疗缺乏相应的循证医学支持，仅依赖传统经验治疗。研究资料表明，在感染性休克的人群中（合并有其他基础病）早期选择合适的抗菌药物并二联用药能够明显提高此类患者的生存率。那么，在肝硬化合并感染性休克的患者中是否也有这种现象呢？沙特阿拉伯阿卜杜勒-阿齐兹国王大学医学院重症监护单元、肝胆外科、肝移植外科以及流行病学医学统计学部门的Yaseen M. Arabi等人采用套叠式队列研究方法在一个由包括美国、加拿大、沙特阿拉伯等国家在内共28家医疗中心进行数据支持的数据库中进行了回顾性研究。最终得出结论，早期选择正确的抗菌药物并选择二联用药的方法（目的为交叉覆盖更广的细菌谱）能够明显提高合并感染性休克的肝硬化患者的生存率。因此传统的依赖经验性用药的治疗方法需要进行改良，以适应个体化的情况，并真正改善患者的预后，降低死亡率。这一结果发表在2012年12月的Hepatology上。2013年2月1日，Journal Watch Gastroenterology的副主编Atif Zaman对此进行了专栏评述，全文如下：
预防肝硬化合并感染性休克患者死亡
在疾病初期给予正确的抗菌治疗，看来对于挽救此类病人至关重要
肝硬化患者合并感染性休克是进入重症监护病房给予特殊护理的指征。此类并发症往往导致发病率、死亡率以及治疗费用显著增高。基于临床经验的总结发现，在此类人群中尽早给予合理的抗生素药物以及联合用药可以明显的延长患者的生存期。为了对该问题进行进一步的研究，沙特阿拉伯阿卜杜勒-阿齐兹国王大学医学院重症监护单元、肝胆外科、肝移植外科以及流行病学医学统计学部门的Yaseen M. Arabi等人在包括了美国、加拿大以及沙特阿拉伯在内的共28所医疗中心的数据库中鉴定了635名患有肝硬化合并感染性休克的成人患者，分析了进行抗生素治疗的相关因素与住院死亡率之间的关系。
该研究队列中的平均年龄为56岁，利用终末期肝病模型评分的平均分值为26.7分。住院死亡率为75.6%。有24.4%的患者基于初始经验使用的抗生素治疗方案是不恰当的。而抗生素治疗方案选择不当导致了该类患者死亡率升高（校正后风险比值比9.5；95%可信区间4.3-20.7）。恰当的抗生素治疗方案的延迟应用也会导致死亡率的增加（每延迟应用1小时，则死亡率校正后的风险比值比上升1.1，95%可信区间）。最终有72.9%合并有细菌性感染性休克的肝硬化病人，仅使用一种抗生素治疗，单一抗生素治疗与联合用药相比，患者死亡率也明显升高。（校正OR值为1.8；95%可信区间1.0-3.3）。
评论：这些研究成果均强调了在合并有感染性休克的肝硬化患者有着很高的病死率。但更重要的是，该文的作者证实了在实践经验相关因素确定的治疗方案的基础上进行改改良可以有效地降低死亡率。因此早期正确的判断以及更积极地应用广谱抗生素治疗此类患者可以明显提高患者的生存率。
