吸入性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到下呼吸道所引起的肺感染性病变。脑血管病、老年痴呆、抗精神病药物、酗酒等各种原因所致的意识障碍和吞咽困难是吸入性肺炎危险因素。但是，没有上述危险因素的老年肺炎，也要警惕吸入性肺炎。
病例
患者 73 岁，男性，北京人，2015 年 10 月 11 日因为「发热，寒战、咯脓痰 1 天」诊断「肺炎」急诊入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
患者于 14 年前「乙状结肠癌扩大根治术」，术后化疗。近 1 年反复因发热、咳嗽、咯脓痰，诊断「肺炎」，三次住院治疗。2014 年 11 月外院胸部 CT 显示：「左下肺渗出和实变影」（图 1）。最近一次「肺炎」为 1 月前，胸部 CT 显示「左下肺渗出和实变影，范围较 2014 年 11 月扩大」（图 2），住院治疗后好转。
图 1 为患者 2014 年 11 月胸部 CT，提示左下肺渗出和实变影
图 2 为患者 2015 年 9 月胸部 CT，提示左下肺渗出和实变影，范围较 2014 年 11 月扩大
本次发病距离上次出院仅 10 天，受凉后发热、寒战、意识淡漠，体温 39°C，急诊外周血白细胞 22.39x109L，中性粒细胞占 95.7%，降钙素原（PCT）4.41 ng/mL，血气分析提示 I 型呼吸衰竭，胸片（图 3）显示「左下肺浸润影」。经验性选择的抗菌药物为亚胺培南 / 西司他丁，因为考虑到患者近期住院和抗菌药物用药史。
图 3 为患者 2015 年 10 月胸片，提示左下肺浸润影
住院当天晚上出现血压下降，最低 70/50 mmHg，经过快速补液后血压回升，未使用血管活性药物。追问病史，患者自述近几年反复进食、饮水后呛咳。
患者住院第三天行纤维支气管镜检查，发现左下叶支气管管腔通畅，未见新生物，仅见大量脓性痰。左下叶支气管生理盐水灌洗 100 mL，回收 60 mL，放置后瓶底出现米粒大小沉淀物（图 4）。疑为食物残渣，但是有不能排除痰栓。
图 4 为患者左下叶支气管生理盐水灌洗后，灌洗瓶底部出现米粒大小沉淀物
沉淀物送病理检查，在镜下可以见到大量中性粒细胞，部分视野可以看到中性粒细胞包绕的植物细胞（图 5：镜下植物细胞未见细胞浆结构，但是细胞壁非常清楚）。
图 5 为瓶内沉淀物包埋病理切片镜下图，可见植物细胞，虽未见细胞浆结构但细胞壁非常清楚
至此，吸入性肺炎的诊断明确。由于患者 2014 年 11 月以来多次因为同一部位肺炎住院，高度怀疑吸入性肺炎发生在 1 年前，但每次「肺炎」住院抗感染治疗并不彻底，反复发作。
转归
患者血培养（急诊采血）为肺炎链球菌，降阶梯到头孢曲松，体温正常。住院期间先后 3 次左下肺生理盐水灌洗，第二次灌洗液中颗粒状物比第一次少；第三次颗粒状物比第二次少。同时鼓励患者咯痰，体位引流。
经验分享
对于 65 岁以上的老年肺炎患者，有进食、饮水呛咳史，在同一个部位反复发生肺炎，除了要考虑肺癌引起的阻塞性肺炎外，不能疏忽吸入性肺炎的可能。支气管镜检查和肺泡灌洗既可以帮助诊断和鉴别诊断，也可以镜下灌洗、吸引，清除异物，彻底治愈。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 万钧、田野、王蓓、曹彬撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载
