病毒感染引起的皮肤黏膜表现多种多样，从独立存在到全身表现，皮肤的疾患千变万化。其中对于病毒性疾病导致的皮肤黏膜表现你又了解多少？
Medscape 医学网站特邀剑桥医院急救医学科主任 Brady 带来精彩图文病例，为你讲述常见病毒感染性皮肤黏膜损害。快来围观，看你能答对多少？
图示为病毒感染导致的口腔黏膜损害（图片来源：Rautava J, Willberg J, Louvanto K, et al. PLoS One,2012,7(8):e42171）
问题 1 ：图示病例随访 6 年时间，下列哪项病毒感染最有可能导致上述黏膜损害？
A. 柯萨奇病毒 A16 型（A16）
B. 人类疱疹病毒（HHV）
C. 人乳头状瘤病毒（HPV）
D. 巨细胞病毒（CMV）
图示为生殖器疣（尖锐湿疣）（图片来源：美国 CDC）
正确答案：C. 人乳头状瘤病毒（HPV）
解析：HPV 感染可导致人类出现皮肤、黏膜肿瘤性病理损害。目前，已发现 HPV 亚型 150 余种，低危亚型可导致如上图所示的生殖器疣，在美国每年约有 36 万例感染病例，其中 90% 与 HPV6 和 11 亚型感染有关，多数没有恶性进展倾向；高危亚型与女性生殖器恶性肿瘤密切相关，如宫颈癌、外阴癌、阴道癌，此外还可导致男/女性发生肛门癌、口咽癌等。
目前，推荐尚未开始性生活的年轻人群、女童、男童接种 HPV 疫苗，以预防 HPV 感染导致发生肿瘤性病变。
图示为手部皮肤 HPV 感染病损表现（图片来源：Medscape）
HPV 感染十分常见，所导致的皮肤相关临床表现也多种多样，如上图箭头所示的寻常疣、掌跖疣、扁平疣、口腔疣、局灶性上皮增生及疣状表皮发育不良。
图示为幼儿手部皮肤病损（图片来源：Medscape）
问题 2 ：上图所示手指病理损害叫什么名字？由哪种病毒感染引起？
图示为单纯疱疹性指头炎（图片来源：维基百科/James Heilman 博士）
正确答案：疱疹性瘭疽。
解析：疱疹性瘭疽又称单纯疱疹性指头炎，是一种特殊形式的单纯疱疹，好发于幼儿。手指部皮肤破溃后致使单纯疱疹病毒（HSV）接种于此，引起手指末端感染，出现潮红、肿胀、显著疼痛。约 60% 病例由 HSV-1 感染导致，其余 40% 病例由 HSV-2 感染引起。
图示为口腔黏膜 HHV 感染病损（图片来源：Medscape/Sheldon Mintz）
HHV 和 HPV 病毒是导致口腔原发性病毒感染最常见的致病原因，感染可局限于口腔，也可诱发全身感染。偶有发生 HHV-1 或 HSV-1 发生口腔反复感染的情况，通常只累及到口腔（如牙龈、硬腭）角化组织（粘附于骨的黏膜组织）。疱疹囊泡往往迅速破溃，患者就诊时临床医生可能仅能观察到病损处小的群集性溃疡。
问题 3 ：目前已知有所少种 HHV 亚型呢？
图示为「感冒疮」或称「口唇疱疹」（图片来源：美国 CDC/Robert E. Sumpter）
正确答案：8 种。
解析：目前已知有 8 种 HHV 亚型，其中，HHV-1 引起原发性疱疹性龈口炎或称口腔疱疹。在部分患者中，该种病毒可潜伏感染，并伴随普通感冒周期性复发。
图示为生殖器疱疹（图片来源：Medscape）
HHV-2 亦称为 HSV-2，可导致如上图所示的生殖器疱疹，偶尔会导致类似于 HHV-1 感染的口腔疾病。HSV-2 与 HSV-1 相同，目前尚无治愈方法，主要依靠对症支持护理，抗病毒药物有助于快速消除症状、减少疱疹发作。
（图片来源：维基百科）
HHV-3 也称为水痘-带状疱疹病毒（VZV），原发感染导致水痘，二次感染发作导致带状疱疹。水痘皮损表现俗称「四世同堂」，即可同时见到斑疹、丘疹、疱疹和结痂 4 种不同的皮损表现。随着儿童水痘带状疱疹疫苗接种逐渐普及，水痘病例已不多见，而儿童时期患过水痘的成人，却有病毒激活再发引起带状疱疹的风险。
图示为带状疱疹（图片来源：维基百科）
带状疱疹是 VZV 病毒再次激活导致的最常见表现，大多数发生于成人。典型病例在皮疹发生前往往主诉前驱性症状，如皮肤疼痛、瘙痒、烧灼感和/或感觉异常，几天后沿着单侧皮肤出现红斑、丘疹，随后红斑、丘疹融合发展成为水疱，最后逐渐痊愈。
图示为眼带状疱疹（图片来源：Medscape/JS Huff）
眼带状疱疹是 VZV 感染导致的一种急症性疾病，由 VZV 感染累及三叉神经眼支，占带状疱疹病例的 10%～25%。再次激活的 VZV 可沿三叉神经眼支累及鼻睫神经（Hutchinson 征），鼻睫神经支配鼻和眼球表面。
图示为外耳疱疹和溃疡（图片来源：Medscape/Manolette Roque 博士）
耳带状疱疹（Ramsay Hunt 综合征）是由 VZV 再激活累及面神经所致，第 V、VI、VIII 和 IX 对颅神经也可能受累。最初，患者诉耳内深部向耳廓辐射的疼痛，随后外耳部、舌和软腭同侧前 2/3 出现疱疹和溃疡。
图示为传染性单核细胞增多症（图片来源：维基百科/James Heilman 博士）
HHV-4 也称为 EB 病毒（EBV），引起传染性单核细胞增多症（也称为「传单」或「接吻病」），此外还可导致多种疾病，如免疫增生性疾病、鼻咽癌，免疫抑制患者出现毛状白斑等。
HHV-5 也称为巨细胞病毒（CMV），引起唾液腺和其它组织的原发慢性感染。在免疫抑制者中，CMV 还可引起慢性黏膜溃疡以及严重的并发症，如肝炎、白细胞减少症、肺炎和死亡。
图示为幼儿急疹（图片来源：Medscape）
HHV-6 可引起 CD4+T 淋巴细胞急性感染导致幼儿急疹，是一种幼儿发生斑丘疹的发热性疾病，部分宿主唾液腺组织可慢性持续感染。口腔接触是该病最可能的传播途径。
HHV-7 可从健康成人唾液、母乳中分离得到，目前认为是导致幼儿急疹和小儿热性惊厥的原因之一。
图示为 Kaposi 肉瘤（图片来源：美国国立癌症研究所）
HHV-8 与 Kaposi 肉瘤（紫罗兰色到褐色的斑块、结节）、体腔淋巴瘤和 Castleman 病有关。经病毒 PCR 基因测序研究，肯定了该病毒在 Kaposi 肉瘤中的病因学作用，但是仅有 HHV-8 感染却并不足以进展发生 Kaposi 肉瘤。病毒主要传播途径为经性传播和经唾液接触传播。
问题 4 ：美国哪年报告了最后一例天花病例？
A. 1949 年
B. 1961 年
C. 1977 年
D. 1993 年
图示为天花表现（图片来源：WHO）
正确答案：A. 1949 年。
美国最后一个天花病例报告在 1949 年，世界范围内自然感染的最后一个天花病例发生在 1977 年的索马里。天花传播途径主要为经空气飞沫传播粘附于口咽和呼吸道的黏膜表面，可通过长时间的密切直接接触（如面对面 6 英尺距离、家庭接触）传播，也可经间接接触污染衣物、床单感染。
上图所示为天花发病第 4、5、7 天阶段的皮疹表现，面部和四肢比躯干皮疹更为密集，还可出现在手掌，皮疹特征为单发存在鲜少融合。
图示为 Forchheimer 征（图片来源：维基百科/Steffen Bernard）
问题 5 ：上图所示的瘀点状病损（Forchheimer 征）约在 20% 的下列哪种病毒性疾病患者中可见？
A. 风疹
B. 柯萨奇病毒
C. 风疹
D. HPV
E. HHV
图示为风疹皮肤表现（图片来源：美国 CDC）
正确答案：C. 风疹。
解析：风疹（德国麻疹）由风疹病毒引起，风疹病毒属于披膜病毒科风疹病毒属。感染者临床表现、病情轻重随年龄不同而异，20%～50% 感染者没有症状。幼儿感染后可表现出轻微全身症状、斑丘疹、颈部/耳后/枕下淋巴结肿大。此外，在年龄稍大的孩子、青少年和成人可并发关节炎、血小板减少性紫癜。
问题 6 ：细小病毒 B19 与哪种病毒感染性疾病有关？
图示为细小病毒 B19 感染皮肤表现（图片来源：维基百科/Andrew Kerr）
正确答案：第五病。
解析：第五病（传染性红斑）得名于发明疫苗之前的时代，常是幼儿感染的第五种疾病而得名。患儿因细小病毒 B19 感染引起，表现有低热、不适、特征性「拍红性面颊」和全身皮疹。
虽然大多数患儿病情相对较轻，但部分免疫缺陷或患血液病的患儿病情会十分严重。细小病毒 B19 可暂时减少或阻断机体红细胞的产生，引起贫血。青少年和成人感染常表现为关节痛或关节炎，而不是皮疹。
图示口腔黏膜疹（图片来源：美国 CDC）
问题 7 ：上图所示口腔内病变是什么？该病损表现是由哪种病毒感染引起的？
图示为麻疹皮肤红色斑丘疹（图片来源：美国 CDC）
正确答案：麻疹的特征性口腔内红斑，即「Koplik 斑」。
解析：麻疹是传染性最强的传染病之一，易感人群密切接触可致最少 90% 以上激发性感染率。该病可累及各年龄段，儿童发比例较高。麻疹典型症状表现为前驱性的发热、咳嗽、鼻炎、结膜炎，感染 3～7 天后出现从头部扩散到躯干和四肢的红色斑丘疹。感染后可终身免疫。
图示为手指处病损（图片来源：Sarma N, Sarkar A, Mukherjee A, et al. Indian J Dermatol. 2009;54(1):26-30.）
问题 8 ：上图所示的水疱伴红色晕圈的病损是由哪种病毒感染所致？
图示为手足口病口腔病损（图片来源：Yin XG, Yi HX, Shu J, et al. BMC Infect Dis. 2014;14:251）
正确答案：手足口病。
解析：肠道病毒柯萨奇病毒 A16 是导致多数手足口病的病原体。该病是一种急性病毒性传染病，表现为口腔黏膜水疱，亦可累及双手、双足、臀部和/或生殖器。黏膜处病变迅速进展形成水疱，水疱周围伴有红色晕圈。
皮肤损害表现的红斑为基底的水疱，约 75% 手足口病患者可出现这样的皮肤损害，一般在口腔病变出现后 1-2 天形成。掌跖处病变往往是椭圆形、伴有红色晕圈，且病变长轴沿皮纹走向。
图示为手足口病口腔溃疡（图片来源：Sarma N, Sarkar A, Mukherjee A, et al. Indian J Dermatol. 2009;54(1):26-30.）
手足口病口腔病变可累及腭部、颊粘膜、齿龈和舌，起初表现为红斑基底上 2～3 mm 小水疱，但很少能观察到小水疱，因为水疱形成后往往容易破溃并迅速形成溃疡。病变处疼痛感明显，影响进食。44% 病例舌部受累，伴有压痛、水肿和溃疡。
问题 9 ：下图所示由哪种病毒感染所致？
（图片来源：美国 CDC/Dave Bray 博士（左图）/ 维基百科/Evan Herk（右图））
传染性软疣是一种良性皮肤病毒感染性疾病，由痘病毒科传染性软疣病毒感染引起。通常表现为单个或多个（常不超过 20 个）分散的、无痛性、肉色丘疹伴中央脐状凹陷。病变常小于 6 mm 大小，也可长大至 3 cm。可在皮肤任何部位出现，但在儿童主要在面部、躯干和四肢出现，而在成人则倾向出现于腹股沟和生殖器部位。
