实战演练:新生儿面颊部肿块 1 例

2016-05-31 22:00 来源:丁香园 作者:附二填填
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先来看 1 个病例,病史如下:

患儿男,2016 年 05 月 02 10:08 顺产出生,G1P2,胎龄 35+6 周,出生体重 2.3 kg,5 月 19 日因「发热 1 天,发现左侧面颊部肿块 8 小时」在当地医院就诊,行颈部肿块彩超示「左侧腮腺增大,回声增粗,考虑炎症可能,建议至上级医院就诊」,遂来我院,予收住院。

查体:T 37.7°C(肛温),R 45 次/分,P 141 次/分,BP 68/47 mmHg,SPO2 98%,Wt 2.53 kg。双侧可触及肿大淋巴结,约黄豆大小。前囟平软。左侧面颊部肿块,以耳垂为中心,大小约 2.5*2.5 cm,高出平面,活动度差,质韧,局部皮温高。右侧未触及肿块。左侧腮腺管开口处稍红,按压左侧面颊部肿块可见左侧腮腺管开口处黄白色脓液流出。

完善相关检查,结果如下:

血常规 WBC 22.2×109/L,GRAN 70.7%。CRP 42.3 mg/L。PCT 0.23 ng/mL。A 型、Rh(D)+。肝肾心功能、脂肪酶、甲功三项、淀粉酶、G-6-PD、乙肝二对半、丙型肝炎抗体定性、Anti-HIV、TRUST、大小便常规未见明显异常。

双侧腮腺彩超示:左侧腮腺弥漫性增大,厚 12 mm,切面形态失常,体积弥漫性增大,内部回声减低,内见较丰富血流信号,考虑:腮腺炎可能。右侧腮腺未见异常。双侧颈部淋巴结彩超:双侧可见数个淋巴结回声,右侧最大约 12*5 mm,左侧最大约 11*5 mm,皮质分界清,考虑炎性反应性增生。

你的诊断是什么?

诊断:新生儿化脓性腮腺炎。

处理及复查情况:予头孢替安抗感染(100 mg/kg)、静丙增强免疫治疗(600 mg/kg)等处理后,患儿无再发热。

5 月 23 日查体示左侧面颊部肿块已消退,复查血常规:WBC 9.6×109/L,GRAN 41.1%。CRP 3.5 mg/L。5 月 24 日脓液分泌物:产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肺炎克雷伯氏菌(氨曲南/头孢唑林/头孢曲松/头孢西丁/阿莫西林/克拉维酸耐药)。5 月 23 日血液细菌培养五天未见细菌生长。抗感染满 2 周后予办理出院。

借此,介绍下新生儿化脓性腮腺炎。

发病率:有外国学者资料显示住院患儿发病率 3.8/10 000(1969~2004 年)[1]~ 14/10 00[2],而国内未有明确的统计,可见该病发生率不高。其中,又以男孩、早产儿、小于胎龄儿发病率高,可能与其免疫功能、腮腺发育不完善或结构异常、黏膜干燥易受损等有关。

临床表现:发热、喂养时哭闹、拒食、腮腺区肿胀等。早期腮腺区肿胀不明显时容易漏诊。本病腮腺病变多为单侧,欧阳芳瑾等研究的 18 例病例中,单侧占 17 例,双侧只有 1 例 [3]

本院收治的该病例中,为左侧腮腺病变,查体时可见局部皮肤发红、皮温升高,可扪及以耳垂为中心肿块、按压时患儿哭闹,口内腮腺导管开口处黄色脓液流出,如导管开口堵塞,脓肿可因引流不畅穿透腮腺筋膜向外耳道溃破,形成脓瘘。本次收住患儿符合上述临床表现。

并发症:败血症、化脓性脑膜炎等。

实验室检查:为细菌感染血象,多有白细胞、C 反应蛋白、PCT 升高、红细胞沉降率加快等表现,患儿入院后血示「WBC 22.2×109/L,GRAN 70.7%,CRP 42.3 mg/L。PCT 0.23 ng/mL」,符合细菌感染血象表现,入院后开始经验性抗感染治疗。

并送检腮腺导管开口处脓液细菌培养,根据已有报告,脓液细菌培养多为葡萄球菌(欧阳芳瑾等研究中,10 例脓液分泌物培养中,金黄色葡萄球菌 8 例,链球菌 2 例,约占 80%)、链球菌及厌氧菌 [1],提示本病经腮腺导管逆行传播为主要发病机制(另一途径为血行感染,常与败血症有关)。

影像学检查:1. 彩超检查,提示炎症改变或者提示脓肿形成,简单易行,无创,廉价,诊断率高 [4]。2. MRI,价格较贵,不作为首选。

其他检查手段:诊断性穿刺,因腮腺的解剖特点所致,穿刺也不失为一种好的诊断手段,如合并脓液排出不畅时,多可优先考虑。

诊断:临床上有发热、拒乳、单侧耳面部红肿、血象提示细菌感染的患儿,多需考虑该病可能,结合查体腮腺肿胀,按压时可见腮腺管口脓液排出及其他辅助检查,多可以诊断该病,本病例诊断明确。

鉴别诊断:

1. 流行性腮腺炎:多见于学龄期儿童,临床表现为双侧腮腺弥漫性肿胀,按压肿物时腮腺导管开口无脓性分泌物排出。实验室检测为病毒感染血象,白细胞计数正常或偏低。

2. 腮腺区急性淋巴结炎:腮腺包膜下的淋巴结炎症,并非腮腺疾病,故而按压腮腺时导管口无脓液溢出,可完善相关部位彩超等检查以协助鉴别。

3. 上颌骨骨髓炎:临床表现为双下眼睑皮肤红肿,致使睑裂变小,相应区域出现炎性肿胀,脓液可向口腔及眶下窥破流出。

治疗:常以经验性治疗为先,抗菌谱尽量以针对葡萄球菌、链球菌及厌氧菌为主,再根据血液或脓液细菌培养结果调整治疗方案,必要时予加用万古霉素抗感染治疗,疗程多为 2 周,具体根据患儿情况而定。

参考文献

[1]spiegel R,Mimn D,Sakran W,et a1. Acute neonatal suppurative parotitis:case repots and review.Pediatr Infect Dis J.2oo4,23:76-78.

[2]Walter C,Noguera A,Gene A,et a1.Group B streptococcal late— onset disease presenting with parotitis[J].J Paediatr Child Health,2009,45:764-766.

[3] 欧阳芳瑾,钱家生,吴 循,等.新生儿急性化脓性腮腺炎 18 例 [J].实用儿科 l 床杂志 ,2004,19:293—294.

[4] 郑家伟. 急性化脓性腮腺炎的病因、诊断和治疗 [J].15 腔颌面外科杂志,1994,4(4):231.

编辑: 刘芳

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