咳嗽经久不愈:当心是结核分枝杆菌在作怪

2016-07-04 07:05 来源:丁香园 作者:王兴光
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病例经过

患者女,34 岁,平时体键,无慢性病,医生。因咳嗽咳痰两月余,自认为是社区获得性肺炎,采用抗生素输注治疗(头孢派同舒巴坦钠和左氧氟沙星)2 周效果不明显。某三甲医院就诊,医生怀疑咽喉部有病灶,行喉镜检查,未见异常,随后使用激素治疗(地塞米松 10 mg)3 天,仍未见明显效果。继续使用抗生素治疗,先后使用几种抗生素:头孢替唑、洛美沙星、阿奇霉素,咳嗽稍减轻,但仍有间断性阵咳,且为干咳。

主诉在该段时间曾有几次高烧。再次三甲医院就诊,呼吸科医生建议行 X 线、CT 检查,结果显示:双肺多部位病变,密度不均匀、边缘较清晰,有钙化点,纤维化部位。高度怀疑结核分枝杆菌感染,行 TB 抗体、TB-DNA 定量、痰培养+药敏。结果:TB 抗体弱阳性,TB-DNA 定量 1860000IU/mL,痰培养结核杆菌++++。最终诊断:肺结核。

病例分析

该病例中,微生物学检验的完整性,离不开对患者病史的采集以及对患者典型信息的捕捉。在该患者整个病史中,主要典型症状:干咳,有多次发烧经历,长时间使用抗生素治疗,且多种抗生素交替使用,并且期间使用过激素,治疗效果较差。鉴于这种情况,应该考虑是否为社区获得性肺炎或者结核分枝杆菌感染。

社区获得性肺炎常见的病原菌为肺炎链球菌(占 50%),按常规的抗生素治疗很少会出现如此长时间的病程,该病例中抗生素使用效果不明显应该怀疑是否为肺炎以外的病症。

结核杆菌感染导致结核病,结核病在人群中的传播:主要是经过呼吸道传播,其中飞沫传播为最重要的传播途径(传染源为痰直接涂片,结核分枝杆菌阳性者),结核分枝杆菌并不分泌毒素,而是通过细胞免疫对人体组织造成破坏,在正常抵抗力机体会发生结核免疫反应和迟发性变态反应,在该病例中,治疗过程中使用过激素,抑制了自身抗结核免疫反应,加重了病情,成为咳嗽迁延不愈的一个因素。

另外,由于患者本身对疾病缺乏一个系统全面的认识,导致自己没有对症下药,不但延误了病情,而且使病情向着不好的方面发展。

结核杆菌的生物学特征

结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌,革兰染色不易着色,抗酸染色阳性。

该菌为专性需氧菌,营养要求较高,必须在含血清、卵黄、马铃薯、甘油以及某些无机盐类的特殊培养基上才能良好生长。临床上结核分枝杆菌培养常用的标本为痰液(痰标本采集:自然咳痰最好留取晨痰,刷牙后用清水漱口数次,用力咳嗽自气管深部将痰液咳出吐至无菌有螺口的容器中),生长缓慢,在罗-琴(L-J)固体培养基上,一般 2-4 周才能形成肉眼可见的菌落,菌落为粗糙型。

该菌耐酸碱、耐干燥、耐碱性染料(如孔雀绿)、耐青霉素。结核分枝杆菌的主要致病物质为荚膜、脂质和蛋白质。

总结与体会

我国为结核杆菌感染的高发国家,且多为隐性感染 [1]。流行病学调查发现,在人群中结核病的比例不断增加,且以青壮年多见。检查结核病的方法很多,如 X 线检查(诊断肺结核的常规首选方法)、CT、痰结核分枝杆菌培养(确诊肺结核的主要方法)、结核菌素试验、TB 抗体、TB-DNA 定量等等。

痰涂片和痰培养是实验室常规的结核分枝杆菌检验方法,随着分子生物学技术的发展,一些新的方法不断应用于临床检验工作中,荧光定量 PCR 检查结核杆菌敏感性高、特异性强,明显优于抗酸涂片法,且该检测结果与抗酸涂片阳性程度有较好相关性,可以联合使用作为诊断方法,对于提高菌阳患者诊断的准确率、提高菌阴肺结核患者的检出率有重要意义 [2], 近几年在临床各种病原体的检测中逐渐得到推广 [3]。

结核分枝杆菌是临床病原微生物检验中经常遇到的病原菌,该病例提示:在肺部疾患,尤其是有咳嗽咳痰症状,应想到是否为结核分枝杆菌感染,检查要尽早,切忌没有医嘱情况下,盲目用药治疗。

在临床检验工作中,当我们收到「细菌培养及药敏」检验标本(如痰标本和血标本)时,应多关注患者的病史,在充分了解患者病情的条件下可以对细菌培养结果进行假设,及时和临床医生沟通,避免出现漏诊的现象。在检验工作中,我们应该抓住一切隐藏的「蛛丝马迹」,不断提高检验诊断能力。

咳嗽经久不愈,当心结核分枝杆菌在作怪!

参考文献:

[1] 黄泽亮,桂福.FQ-PCR 检查痰中结核杆菌对肺结核诊断的临床价值 [J]. 中南医学科学杂志,2013,41(4):389-391.

[2] 邬艳. 荧光定量 PCR 检测痰结核杆菌特异性 DNA 序列及其临床应用 [J]. 中外医学研究,2012,10(16):65-66.

[3] 唐毓凡. 实时荧光 PCR 方法检测结核杆菌的价值分析 [J]. 右江民族医学院学报,2016,38(2):205-211.

编辑: 张开平

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