本指南由美国肝病学会（AASLD）和美国移植学会（AST）联合发布。 评估肝移植的指南是由 AASLD 2005 年发表的。 迄今慢性肝病的治疗已经取得了重大进展，特别是慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗。 非酒精性脂肪肝作为导致肝硬化和肝细胞癌而需要肝移植的病因，越来越引起关注。 此外，肝移植的个别疾病的适应证如肝癌已经被规范，慢性病毒性肝炎也有专门的指南。 评估肝移植这个有各种中年期特有合并症的复杂群体需要多学科方法，指南反映了这一需求，推荐建议已发展到协助他们心脏病的管理。随着肝移植长期存活者越来越多，他们的生活质量以及影响寿命的共存因素更受到关注。 该指南目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供循证医学证据。
为了更充分地描述现有的证据对建议的支持，AASLD 实践指南委员会采用了 GRADE 系统划分循证等级。 分类和建议都是基于 3 类：证据来源水平Ⅰ至 Ⅲ 级；证据的质量分为高（A）、中（B）和低质量（C）；推荐强度分类为强（1）和弱（2）。
肝移植适应证
严重的急性或晚期慢性肝病内科治疗已经达到极限，适合行肝移植（表 1）。
1. 肝硬化患者一旦出现一个指出的并发症，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血或肝细胞功能障碍导致 MELD 评分 ≥ 15 分，应该考虑肝移植评估（1 A）。
2. 在等待肝移植的人群，应尽可能做病因治疗， 处理肝功能失代偿的并发症，如腹水、肝性脑病或静脉曲张出血（1 B）。
3. 潜在肝移植候选者出现肾功能不全恶化或其他快速肝脏失代偿的证据时应该迅速进行肝移植评估（2 B）。
表 1 为肝移植适应证 
移植评估过程
虽然肝病的严重程度是启动肝移植评估最初的关注要点，还有其他大量重要的因素需要考虑（表 2、3）。
表 2 为肝移植评估流程 
表 3 为肝移植禁忌证 
医学合并症包括肥胖、老年和心脏疾病
1. 肥胖
（1）肥胖患者（WHO 1 级或更高）在肝移植之前须要膳食咨询（1 C）。
（2）3 级肥胖（BMI ≥ 40）是肝移植的相对禁忌证（2 B）。
2. 冠状动脉疾病
（1）心脏功能评估需要包括负荷超声心动图作为初筛试验， 有指征者行心导管介入检查，评估心脏危险因素（1 B）。
（2）移植前有显著的冠状动脉狭窄的肝移植候选人应考虑血管重建术（2 C）。
3. 年龄
（1）在无明显合并症时，老年受者年龄（> 70 岁）不是一个肝移植的禁忌（2 B）。
肺动脉高压
1. 通过常规的超声心动图，门静脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，POPH）应该在肝移植候选人中被排除。 右心室收缩压 ≥ 45 mmHg 是行右心导管插入术检查的指征（1 B）。
2. 有 POPH 的潜在受者应该由肺或心脏专家评估，进行血管扩张剂的治疗（1 A）。
3. POPH 的潜在受者对药物治疗有应答，平均肺动脉压（MPAP）≤ 35 mmHg 时，可以行肝移植（1 B）。
肝肺综合征
1. 肝肺综合征在肝移植评估的患者中比较普遍，应通过脉搏血氧定量检查进行筛查（1 A）。
2. 存在严重的肝肺综合征会增加病死率，此类患者应加快行肝移植评估（1 B）。
肾功能不全
1. 肾功能不全需要在肝移植之前进行充分评估，以确定病因及预后（1 A）。
2. 肝移植候选人出现肾衰竭时，包括慢性肾病肾小球滤过率（GFR）< 30 mL/min、透析 > 8 周的急性肾损伤、或存在广泛的肾小球硬化，是肝肾联合移植的指征（1 B）。
吸烟
1. 肝移植候选人应禁止吸烟（1 A）。
肝外恶性肿瘤
1. 有肝外恶性肿瘤的肝移植候选人，在进入移植排队之前应接受彻底治疗，达到足够的无瘤生存期（1 B）。
2. 候选人应进行与年龄相应的癌症风险因素筛查，例如结肠镜检查、乳房 X 线检查、宫颈脱落细胞涂片（1 A）。
感染性疾病
（1）肝移植候选人在进行肝移植之前应筛查细菌、病毒和真菌感染（1 A）。
（2）潜伏性结核的治疗应在肝移植之前开始（1 B）。
（3）应鼓励接种肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破伤风疫苗（1 A）。
（4）如须接种活疫苗（流行性腮腺炎、麻疹、风疹和水痘），应该在评估过程的早期给予（1 B）。
营养
每一个肝移植候选人应该完成营养评估（1 A）。
骨病
行骨密度测定应作为移植评估的一部分，骨质疏松症的治疗应于肝移植之前开始（1 A）。
HIV
感染 HIV 的患者，如果免疫功能足够，并预期病毒在肝移植时检测不到，可以成为肝移植候选者（1 A）。
社会心理评估
（1）应该评估患者对医疗指导的依从性和心理健康稳定性（社会心理学），并使之达到适当的期望值（1 A）。
（2）对于美沙酮维持患者，不能因使用美沙酮而拒绝其肝移植，减少或停止美沙酮不应该作为进入移植排队的要求（1 B）。
（3）患者进入等候者名单到术后未恢复独立功能期间，应该有足够的社会/看护者的支持，提供必要的帮助（1 B）。
肝移植特殊疾病适应证
1. 丙型肝炎
（1）HCV 感染与其他病因引起的的肝硬化同样是肝移植适应证（1 A）。
（2）肝移植前应考虑抗病毒治疗降低肝移植术后 HCV 复发的风险（1 B）。
2. 乙型肝炎
（1）HBV 肝病患者移植前应接受抗病毒治疗以抑制 HBV 复制，同时继续监测肝癌（1 A）。
3. 自身免疫性肝炎
（1）自身免疫性肝炎失代偿期患者，对内科治疗不应答或不适合内科治疗的候选人，应该考虑肝移植（ⅠA）。
（2）自身免疫性肝炎出现急性肝衰竭不太可能恢复时是肝移植指征（1 B）。
4. 原发性胆汁性肝硬化
（1）失代偿期原发性胆汁性肝硬化是肝移植适应证（ⅠA）。
（2）严重的瘙痒，内科治疗无效，也可能是肝移植的适应证（ⅠB）。
5. 原发性硬化性胆管炎
（1）对于原发性硬化性胆管炎导致的失代偿性肝病，包括反复的胆管炎和败血症发作，肝移植是一种有效疗法（ⅠA）。
（2）由于原发性硬化性胆管炎和炎性肠病患者结肠癌的发病率高，移植前后均应每年进行结肠镜检查（Ⅱ 3）
6. 酒精性肝病
（1）行肝移植评估的酒精性肝病患者应早期会诊，进行社会心理学评估并制定成瘾治疗目标（1 A）。
（2）考虑到酒精依赖的长期性，持续监督是综合治疗计划的一个重要组成部分（1 B）。
7. 急性肝衰竭
（1）急性肝衰竭的患者须要立即转诊到肝移植中心（1 A）。
（2）对乙酰氨基酚过量的患者，应该评估其对医疗指导的依从性、心理健康的稳定性（社会心理学评估），并使之达到适当的期望值（1 A）。
8. 肝细胞癌
（1）肝移植是符合米兰标准的肝癌的有效治疗方法（1 A）。
（2）肝移植是超米兰标准和降期至米兰标准的肝癌的一个治疗选择（2 C）。
9. 胆管癌
（1）诊断早期胆管癌的患者，由于肝实质疾病或解剖位置不能手术切除的可考虑肝移植结合新辅助放化疗（1 B）。
（2）作为潜在移植候选人的胆管癌患者，应尽快咨询美国器官资源共享网络（united network for organ sharing，UNOS）批准的已建立肿瘤评估与治疗方案的中心（1 B）。
10. 代谢性疾病
（1）非酒精性脂肪肝（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）
A 对 NASH 或隐源性肝硬化所导致失代偿性肝病，肝移植是一种有效治疗方法（ⅠA）。
（2）α-1-抗胰蛋白酶缺乏
A α-1-抗胰蛋白酶缺乏所致的肝硬化失代偿期是肝移植适应证（ⅠA）。
B α-1-抗胰蛋白酶缺乏的患者进行移植评估，应进行肺功能检查及胸部影像学检测筛选以排除肺部疾病（ⅠA）。
（3）遗传性血色病
A 血色病引起的肝硬化失代偿期是肝移植适应证（1 A）。
B 血色病的移植候选人应该在肝移植之前进行减铁治疗（ⅠB）。
（4）Wilson 病
A Wilson 病的急性肝衰竭是紧急肝移植的指征（ⅠA）。
B 对药物治疗无应答的 Wilson 病的失代偿性肝硬化是肝移植的指征（ⅠA）。
C Wilson 病脑病不建议肝移植，因为肝移植不能有效改善神经系统预后（ⅠB）。
（5）遗传性淀粉样变
A 家族性淀粉样多神经病应该尽早考虑肝移植，在疾病早期减少肝淀粉样蛋白产生，特别是在心脏和眼的并发症发生之前，因为这些并发症不能被肝移植有效改善（ⅠB）。
（6）原发性高尿酸血症
A 优先肝移植（进展性肾病发生之前）或终末期肾病组合的肝肾联合移植可治疗原发性高尿酸血症，对药物治疗不应答的患者应该考虑（ⅠA）。
MELD 例外
（1）当肝移植候选人的 MELD 评分不能充分反映他们的肝脏疾病的严重程度，应该请求区域审查委员会予以 MELD 例外评分（ⅠB）。
注：本文由周霞、张敏制定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2014年 6 月第 30 卷第 6 期 。
