脓毒性休克未确诊?近一半可能是这些病

2016-11-25 14:50 来源:丁香园 作者:lyro
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2016 年 11 月 6 日,巴黎第十二大学附属 Henri Mondor 医院的 Damien Contou 及其同事关于早期未确诊的脓毒性休克的研究成果在 Critical Care 杂志上发表。该研究旨在确定 24 小时内脓毒性休克未确诊的发生率和病因,并对比早期确诊患者的结局。

早期管理具有脓毒性休克表现患者,常缺乏明确感染源和或微生物证据。更甚者,有文献揭示,近 5% 考虑脓毒性休克的患者直到转出 ICU,也未能明确感染源或找到微生物证据。因此,提出一个问题,这些患者是否真的存在潜在的感染?

另有文献显示,18% 患者被诊断为脓毒症实际上是非感染性的类似脓毒症表现的疾病(类脓毒症)。类脓毒症的原因众多,通常包括肾上腺功能不全,急性胰腺炎,药物不良反应,淋巴瘤,噬血细胞性淋巴组织细胞增生症或肿瘤溶解综合征。

根据定义,存在感染是区分脓毒症和类脓毒症所必需的。识别休克后,通常初期就会使用抗微生物制剂,直到排除感染且明确作出非感染性诊断。

此项研究为观察性队列研究,包含最初被认为具有脓毒性休克的患者。研究目的在于:(1)确定早期未确诊脓毒性休克的流行病学;(2)识别早期未确诊脓毒性休克的主要原因;(3)对比早期确诊和非早期确诊脓毒性休克的结局。

研究共纳入 508 例疑似脓毒性休克的患者。其中,374 例(74%)早期确诊为脓毒性休克,而其他 134 例(26%)在发病后 24 小时内没有确定感染源,也没有找到微生物学证据。在 134 例中,37/134(28%)在 24 小时后确诊了脓毒性休克,59/134(44%)诊断为类似脓毒症症状的病症,38/134(28%)在转出 ICU 时休克原因仍未明确。

表 1 134 例非早期确诊脓毒性休克患者的休克原因

病因

人数(%)

晚期确诊脓毒性休克

37/134(28)

类脓毒性休克疾病

59/134(44)

药物不良反应

22/59(37)

二甲双胍

10

ACEI 或 ARB

4

β-受体阻滞剂

2

丙泊酚

2

其他

4

血管病变

12/59(20)

急性肠系膜缺血

12

动脉

10

静脉

2

恶性肿瘤

9/59(15)

淋巴瘤

3

实体瘤

4

肿瘤溶解综合征

2

炎症性疾病     

5/59(8)

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症

2

伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹

1

灾难性抗磷脂综合征

1

胆固醇栓塞综合征

1

代谢性疾病

4/59(7)

急性肾上腺功能不全

2

糖尿病酮症酸中毒

2

急性胰腺炎

4/59(7)

其他

3/59(5)

腹腔间隔室综合征

1

空气栓塞

1

「再通气」综合征

1

原因不明的休克

38/134(28)

研究结果表明,疑似脓毒性休克而入住 ICU 的患者启用升压药物的同时,也使用常规抗微生物治疗。

其中,四分之一的患者未在 24 小时内确定感染,而未确定感染的,几乎一半最后确诊为非感染性的类脓毒症疾病。早期确诊与早期未确诊脓毒性休克的患者的结局没有差异。怀疑脓毒性休克的患者,有 7% 在结束 ICU 治疗时仍未明确病因。评估此部分患者中分子检测方法的诊断率需要未来进一步的研究。

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图 1 早期确诊脓毒性休克患者(EC-SS,蓝色曲线)和其他患者(非 EC-SS,红色曲线)中从纳入到第 60 天的生存曲线图

以上可知,有脓毒性休克表现,但 24 内未能明确感染灶或微生物学证据时,应该积极考虑类脓毒性休克疾病的可能性。这些类脓毒症疾病包括高比例的药物不良反应,急性肠系膜缺血,恶性肿瘤和炎性疾病。

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编辑: 李晴

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