The BMJ 综述:流行性感冒的诊断、管理与预防

2016-12-30 00:42 来源:丁香园 作者:lyro
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正值流感多发季节,The BMJ 发表了一篇有关流行性感冒的诊断,管理和预防的文章。

据世界卫生组织(WHO)估计,每年大约有 10 亿人患流行性感冒(简称流感),且 50 万因病致死。流感最常见于儿童,而最严重预后(住院和死亡方面)发生在有基础疾病的婴儿、儿童以及老年人。目前在人类流行的流感病毒株包括甲型流感(H1N1)pdm09,甲型流感(H3N2)和乙型流感病毒(乙型/Victoria 和乙型/ Yamagata)。

什么是流感病毒?

流感病毒有四种类型:甲型、乙型、丙型和丁型,但只有甲型和乙型流感病毒会引起临床上重要的人类疾病和季节性流行病(表 1)。在人群中,甲型流感病毒可导致最严重的临床疾病,是流感季节性流行和大流行最常见的原因。

表 1  流感病毒
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流感有哪些临床症状?

流感的临床特征有突然起病的发热、肌痛、头痛、全身乏力、干咳、咽痛和鼻塞(表 2)。胃肠道症状包括恶心、呕吐和腹泻。流感的潜伏期为 1 至 4 天。当感染病毒时,病毒脱落(Viral shedding)通常在起病前一天至发病后 5~7 天。

表 2 流感的症状和并发症。复杂流感被定义为需要住院的感染
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流感可导致严重疾病或死亡,特别是高风险人群(表 3)。所有年龄组的复杂流感死亡率均较高(需要入院治疗或加重原有慢性基础病的疾病),但 6 个月及以下的婴儿最高。

表 3 应该使用抗病毒药物治疗流感人群

有流感相关并发症风险的个人

  • 成人> 65 岁

  • 具有潜在的慢性健康状况(慢性心脏、肺、肾、肝、神经和代谢疾病,例如糖尿病)

  • 具有免疫功能低下的个体(例如化疗,脾切,长期类固醇治疗,脾脏功能障碍或 HIV 感染)

  • 孕妇,包括分娩两周内的产妇

  • 任何其他被临床医生认为有增加流感并发症风险的患者

  • 病态肥胖者(体重指数> 40)

疑似或确诊的流感住院患者


流感流行和大流行是如何发生的?

流感季节之间病毒蛋白中发生了轻微变化(抗原漂移,antigenic drift),这导致年度流行,冬季峰值在温带地区(北半球 11 月至 4 月,南半球 5 至 10 月)。在热带和亚热带地区,流感的季节性不很明显。

相反,流感大流行(严重的全球流行病)的发生是在新的甲型流感亚型突然出现时,因为病毒表面上的蛋白质发生重大变化(抗原转变,antigenic shift)。这种转变常常是与动物流行的病毒相结合。而大多数人还未对新的亚型免疫,所以感染迅速蔓延。

如何诊断流感?

当已知道流行病毒类型时,大多数社区流感可作出临床诊断。住院患者的呼吸道标本可使用聚合酶链反应(PCR),快速抗原测试或免疫荧光测试测定。在封闭环境(如疗养院、学校、医院)中,可以通过最初出现症状者的鼻拭子鉴定病原体。

流感有哪些治疗方法?

在健康个体中,流感通常有自限性。健康个体的单纯流感主要是支持治疗,包括解热、补液、休息,隔离直到热退后 24 小时,以避免传染他人。

大多数抗病毒药物的随机试验在无潜在基础疾病的健康个体中进行,显示出症状持续时间(0.7 天)适度减少。具有复杂流感风险的个体中的研究较少。来自观察性研究和试验的数据表明,抗病毒治疗可能减少不良预后。例如,与安慰剂相比,奥司他韦治疗后可减少需要抗菌药物治疗的下呼吸道并发症及住院治疗。

英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)、英格兰公共卫生组织,英国首席医疗官和 WHO 均推荐对有复杂流感风险个体的疑似或确诊流感进行治疗。医生在考虑开出抗病毒药处方时,应与患者讨论处方的益处,以及可能的危害,包括恶心和呕吐。

抗病毒治疗对患有复杂流感的个体可能有帮助。起病 48 小时内开始治疗是最有效的,并且不应等待检查结果而延迟治疗。神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦可抑制感染细胞的病毒释放,并降低病毒复制速率。

Meta 分析发现,与晚期治疗相比,早期治疗(起病 48 小时内)使复杂流感住院患者的死亡率几率降低 52%。一些患者可能需要使用抗菌药物来治疗继发的细菌感染。

如何预防流行性感冒?

1. 接种疫苗

疫苗接种是预防流感及其并发症的最有效手段。一个流感季节开发的疫苗在未来几年可能失效,主要是由于流行病毒株的变化,抗原漂移和免疫衰减。流感疫苗每年更新以包括预测将于冬季流行的病毒株。

疫苗接种计划各国均有不同,因此查看当地的政策很重要。在健康成人中,三价灭活疫苗具有 60% 的总疫苗效力。因为覆盖乙型流感病毒,提供更广泛的保护,较新的四价疫苗越来越多被采用。

自 2013 年以来,英国流感疫苗接种计划已扩展到 2~4 岁的儿童,并计划分阶段提供给学龄儿童,因为一方面通过直接保护以降低儿童的发病率,另一方面社区传播减少,为弱势群体(如祖父母)提供间接保护。推荐 2 岁至 17 岁的青少年儿童使用减毒活疫苗喷鼻剂。因为其与灭活疫苗相比,对错配菌株具有更优的效力和更高的免疫力。

研究发现,灭活的流感疫苗不能引起流感病毒感染,以及孕期使用是安全的。

接种疫苗的常见副作用包括局部注射部位反应和感冒样症状。发热,乏力和肌肉疼痛较不常见。疫苗接种的禁忌症:对既往的流感疫苗或疫苗中的成分存在严重过敏反应(过敏反应)。

减毒活流感疫苗(LAIV)不应给予有严重免疫缺陷,或正在使用水杨酸盐治疗的青少年儿童,因为有发生 Reyes 综合征的风险。LAIV 也不推荐孕妇或免疫抑制状态的成年人使用。

2. 药物预防

可通过抗病毒药物(奥司他韦和扎那米韦)的暴露后预防(PEP)来预防或减轻流感的严重程度。

NICE 和英格兰公共卫生组织建议,当流感流行时,向具有下列情况的患者提供抗病毒药物:高危人群;且与确诊或疑似流感患者有亲密接触史;且能够接触后 48 小时(奥司他韦)或 36 小时(扎那米韦)内开始预防;且当前的流感季节没有接种疫苗,或接种疫苗后 14 天内有接触史,或疫苗和正在流行的病毒株显著不匹配,或无论疫苗接种史如何,封闭环境下有疫情暴发。

虽然已发表的有效证据有限,手和咳嗽卫生可能是重要干预措施,以减少社区和封闭环境的流行性感冒。

3. 感染的控制和隔离

在暴发期间,封闭环境、隔离在感染期(起病后 5 天)内的患者,以限制传播他人。集中患者(即设置医院隔离区或在住宅地分层隔离)可能是必要的,封闭住处,直到疫情得到控制。必须谨慎将患者从已知流感暴发的病房移至护理院,反之亦然。

流感预防和治疗的新进展

最近已经研发出候选疫苗,其可刺激生成针对多种流感病毒株的抗体,因此可克服流感疫苗需每年更新的弊端。目前几种抗病毒药物也正在研发,包括 favipiravir, nitazoxanide 和 arbidol。

重点小结:

  • 流感是急性呼吸道病毒感染,易于从人传播到人。

  • 在健康个体中通常是自限性的,在 3~7 天恢复。

  • 老年人、6 个月以下的儿童、孕妇和患有慢性病症或免疫抑制者,并发症风险增加。

  • 应向有并发症和流感暴露风险的人群以及易于传播病毒的儿童提供流感疫苗接种。

  • 高风险人群可能受益于抗病毒治疗、住院治疗或重症监护。

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编辑: 李晴

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