IDSA 临床实践指南:成人和儿童结核的诊断

2017-01-01 02:00 来源:丁香园 作者:阮巧玲
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感染结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,Mtb)的个体可能发展为活动性结核病(TB diseases),而表现出相应的症状、体征;或成为潜伏结核感染(latent tuberculosis infection,LTBI),而无临床疾病的证据。结核病的发病率、病死率在感染性疾病中位居首位,但有很多病例的诊断并不明确。美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)、美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)、美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)建立工作小组,收集相关证据并采用 GRADE 系统(the Grading, Recommendations, Assessment, Development,and Evaluation)推荐成人及儿童结核病的诊断。

表 1 强和弱(一定条件下)推荐的解释
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LTBI 的检测(Testing for LTBI)

根据 Mtb 感染的可能性、感染时进展为 TBD 的可能性,进行 LTBI 诊断检测的推荐。如图 1 所示。

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图 1 基于感染风险、进展为结核病风险、治疗获益,评估 LTBI 患者的流程。制定用来评价疑似 LTBI 患者的诊断流程时,我们推荐:临床医生应该权衡感染可能性、进展为 TBD 的可能性、治疗获益(Horsburghand Rubin. Clinical practice:latent tuberculosis infection in the UnitedStates. N Engl J Med 2011;364:1441-8)。针对这 3 个群体的特点制定了推荐,如图示。这些群与当前 TST 解释的推荐相一致(AmericanThoracic Society,Targeted tuberculin testing and treatment of latenttuberculosis infection.MMWR Recomm Rep 2000;49:1-51)。缩写:CXR,胸部 X 片检查;HIV,人类免疫缺陷病毒;LTBI,潜伏结核感染;Mtb,结核分枝杆菌;RR,相对危险度;TB,结核病;TST,结核菌素皮试

推荐:≥ 5 岁,且符合下列标准的患者:(1)可能感染 Mtb;(2)低到中等风险进展为结核病;(3)已经确定进行 LTBI 的检测;(4)有 BCG 疫苗接种史,或患者不可能返回来取 TST 报告,推荐γ干扰素释放试验(interferon-γ release assay,IGRA)而非结核菌素皮验(tuberculin skin test,TST)(强推荐,中等质量量证据)。注意:TST 是可以接受的替代检查,尤其是 IGRA 不具备、太昂贵或工作量太大时。

建议:≥ 5 岁,但不符合上述标准,如果可能感染 Mtb,低到中等风险进展为结核病,或者确定进行 LTBI 的检测,建议 IGRA,而非 TST(有条件的推荐,中等质量证据)。注意:TST 是可以接受的替代检查,尤其是 IGRA 不具备、太昂贵或工作量太大时。

建议:≥ 5 岁,可能感染 Mtb,疾病进展高风险,或者确定进行 LTBI 的检测,并没有足够的数据推荐 TST 或者 IGRA 作为一线的诊断试验。

推荐:Mtb 感染低风险和疾病进展低风险的患者,无需检测 Mtb 感染。此推荐得到一致赞同。不过,我们也认识到,法律或认证部门可以要求执行该检测。如果针对不太可能感染 Mtb 的个体也需进行 LTBI 诊断检测,与指南矛盾时:

建议:进行 IGRA,而非 TST(有条件的推荐,低质量证据)。注意:TST 是可以接受的替代检查,尤其是 IGRA 不具备、太昂贵或工作量太大时。

建议:如果初始试验阳性,应再次进行诊断试验(有条件的推荐,非常低质量证据)。注意:确证试验可以是 IGRA 或 TST。只有当两次试验同时阳性时才考虑患者感染。

建议:<5 岁健康儿童,确定需要 LTBI 的检测,建议 TST 而非 IGRA,(有条件的推荐,非常低质量证据)。

推荐流程总结见表 2。尽管 IGRA 和 TST 都可以提供 Mtb 感染的证据,但并不能区分活动性结核和潜伏结核感染。因此,在启动 LTBI 治疗之前,需要排除活动性结核的诊断。通常判断如下:患者是否有症状提示 TBD 存在;进行胸部放射影像学检查,如果影像学体征显示活动性结核病(如,气腔模糊 [airspace opacities]、胸腔积液、空洞或系列影像学有连续改变),则留取标本,并根据结果进一步诊治。

表 2 LTBI 检测推荐的总结
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1. 如果初始检测阴性则再次进行检测,这个策略可以提高敏感性,但特异性降低。专家小组确定这是可以接受的权衡,针对如下情形:漏诊 LTBI 的后果(如对治疗可能获益的患者没有进行治疗)超过了不恰当治疗的后果(如肝毒性)。

2. 初始检测阳性后进行确证检测,基于以下 2 点:不太可能感染 Mtb 的个体中假阳性结果普遍存在的证据;以及委员会的假设:初始检测阳性后进行确证检测有助于识别初始检测的假阳性结果。

缩写:IGRA,γ干扰素释放试验;LTBI,潜伏结核感染;TST,皮肤结核菌素试验

结核病的检测(Testing for TB Disease)

推荐:对所有怀疑肺结核的患者进行抗酸杆菌(acid-fast bacilli,AFB)涂片镜检(强推荐,中等质量证据)。注意:假阴性结果相当常见,阴性结果不能除外肺结核。同样,假阳性结果也普遍存在,阳性结果不能确诊肺结核。因为普遍存在标本质量不佳的情况,在美国常规送检 3 份标本,CDC、NTCA(National Tuberculosis Controllers Association,美国结核病控制联合会)强烈推荐送检 3 份以提高检测敏感性。每次检测需要至少 3 ml 的痰液, 5~10 ml 最佳。推荐浓缩呼吸道标本、荧光染色镜检。

建议:疑似 TBD 的每一个患者的每一份标本,建议同时进行液体培养与固体培养,不建议仅进行其中一种(有条件的推荐,低质量证据)。注意:一定条件下有资质工作人员对所有标本进行液体培养、固体培养。对所有标本,至少都要进行液体培养,因为培养是 TBD 诊断的微生物学金标准。分离株应该进行鉴定,依据 CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute,临床和实验室标准化研究所)指南和 ASM(American Society forMicrobiology,美国微生物学学会)的 MCM(Manual of Clinical Microbiology,临床微生物学手册)。

建议:对疑似肺结核病患者的初始呼吸道标本,进行诊断性 NAAT(nucleic acid amplification test,核酸扩增检测)(有条件推荐,低质量证据)。注意:对 AFB 涂阳患者,阴性 NAAT 提示不太可能是 TBD。对 AFB 涂阴中度、或高度怀疑结核的患者,阳性 NAAT 结果可以作为 TBD 的推定诊断证据,但是阴性 NAAT 结果不能除外肺结核。合适的 NAAT 检测包括:Hologic Amplified Mycobacteria Tuberculosis Direct(MTD)test(SanDiego,California)、the Cepheid Xpert MTB/Rif test(Sunnyvale,California)

推荐:AFB 涂阳或 Hologic Amplified MTD 阳性的患者满足下列标准之一, 应进行快速的分子药敏试验来检测利福平伴或不伴异烟肼的耐药。标准如下:(1)有结核治疗史,(2)在中等以上结核发病率的外国地区(≥ 20 /100 000 人年),或原发性多重耐药(multidrug-resistant,MDR)结核高发区(≥ 2%)出生或曾经居住 1 年以上,(3)和 MDR 结核患者有接触,(4)HIV 感染(强烈推荐,中等质量证据)。注意:该推荐对 Hologic Amplified MTD 阳性者尤其适用,因为该 NAAT 仅仅检测结核,不检测耐药;该推荐不适用于同时检测耐药的 NAAT 阳性患者,包括很多线性探针检测(line probe assay)和 Cepheid Xpert MTB/RIF。

推荐:对所有疑似肺结核的儿童患者,进行呼吸道标本分枝杆菌培养,(强烈推荐,中等质量证据)。

建议:疑似肺结核的患者,初次呼吸道样本检测失败(不能咳痰,或咳痰的 AFB 涂片阴性),建议进行诱导取痰,而非使用纤维支气管镜取样(有条件的推荐,低质量证据)。

建议:疑似肺结核的患者,如果诱导取痰失败,建议进行纤维支气管镜取材(有条件的推荐,极低质量证据)。注意:委员会成员的临床实践中,多数对患者进行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)加刷检;不过,对需要快速诊断的患者,也可以经支气管活检。

建议:对所有疑似肺部结核,且进行纤维支气管镜检查的患者,采集支气管镜后(post bronchoscopy)的痰标本(有条件的推荐,低质量证据)。注意:支气管镜后痰标本用于 AFB 涂片镜检与分枝杆菌培养。

建议:对疑似粟粒性 TB 患者,无其他病灶可以取材,其诱导痰 AFB 涂阴,或不能通过诱导方式采集呼吸道标本的情况下,可进行纤维支气管镜取材(有条件的推荐,极低质量证据)。注意:疑似粟粒性 TB 患者支气管镜取样,应该包括支气管刷检,和/或经支气管活检,因为洗液的检出率很低,BAL 的检出率未知。对于急需结核快速推定诊断(即,患者病重以至不能等待培养结果)的患者,经支气管活检是必要的,也是合适的。 

建议:对采集自疑似肺外结核部位的合适的液体标本,建议进行细胞计数、生化检查(有条件的推荐,极低质量证据)。注意: 合适进行细胞计数和生化检查的标本包括:胸水、脑脊液、腹水和关节液。

建议:对疑似胸膜结核、结核性脑膜炎、腹膜结核或心包结核患者,建议检测其液体标本的 ADA(adenosine deaminase,腺苷脱氨酶)水平(有条件的推荐,极低质量证据)。

建议:对疑似胸膜结核、腹膜结核的患者,建议检测其液体标本的游离γ干扰素的水平(有条件的推荐,极低质量证据)。

建议:对疑似肺外结核部位的相应标本,建议进行 AFB 涂片镜检(有条件的推荐,极低质量证据)。注意:阳性结果可以用于肺外结核的证据,可以指导决策制定,假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能用于排除结核,假阴性极为常见。 

推荐:对疑似肺外结核部位的相应标本,推荐分枝杆菌培养(强烈推荐,低质量证据)。注意:阳性结果可以用于肺外结核的证据,可以指导决策制定,假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能用于排除结核,假阴性极为常见。

建议:对疑似肺外结核部位的相应标本,建议进行 NAAT 检测(有条件的推荐,极低质量证据)。注意:阳性 NAAT 结果可以用于肺外结核的证据,可以指导决策制定,假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能用于排除结核,假阴性极为常见。目前针对非痰标本的 NAAT 检测,是超说明书检测。

建议:对疑似肺外结核部位的相应标本,建议进行组织学检测(有条件的推荐,极低质量证据)。注意:阳性和阴性结果的解释都应该结合临床,因为假阳性和假阴性并非罕见。

推荐:对每一个分枝杆菌培养阳性患者的培养分离株,应该提交当地基因型实验室进行基因分型(强烈推荐,极低质量证据)。

该指南针对活动性结核和潜伏结核感染低流行的发达国家的临床医师。对于中到高结核流行地区,该指南适用性降低,而 WHO 的指南更为合适。

编辑: 李晴

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