IDSA/ASTMH:黑热病的 15 条治疗建议

2016-12-31 12:35 来源:丁香园 作者:史长城
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2016 年 12 月,美国感染病学会(IDSA)和美国热带医学和卫生学会(ASTMH)共同发布了利什曼病(俗称黑热病)的诊断和治疗指南。该指南共提出了 26 个临床问题和 79 条推荐意见,考虑本病并非常见疾病,本文仅对其中相对重要的治疗问题进行汇总,具体如下:

皮肤利什曼病(CL)的治疗

1. 伴有皮损且已明确为不容易引起黏膜利什曼病(ML)的利什曼原虫感染者,通常无需治疗即可自愈(中质量证据)。对于利什曼原虫种属未确定,但可以明确并非在 ML 高发地区感染的患者,通常也无需治疗(低质量证据)。

2. 复杂性 CL,见表 1,推荐给予全身性治疗(中质量证据)。其中静脉治疗药物包括两性霉素 B 脱氧胆酸盐、两性霉素 B 脂质体、五价锑、喷他脒。口服药物包括米替福新和唑类抗真菌药物,如酮康唑和氟康唑。

3. 药物选择、剂量和疗程应个体化(中质量证据)。具体考虑因素包括:利什曼原虫的种类、药物治疗的有效率、潜在不良事件、年龄、妊娠、肥胖、脏器功能、治疗方案是否方便、患者满意度等(低质量证据)。

4. 单纯性 CL ,见表 1,更适合局部治疗(中质量证据)。为了增大治疗效果,局部治疗前需清除焦痂(极低质量证据)。

5. 对于出现新的皮损或原有皮损恶化,以及疗程结束后 3 个月后仍不愈合的情形,推荐给予额外治疗(低质量证据)。

黏膜利什曼病(ML)的治疗

1. 为了降低发病率(如毁容)和病死率,所有有临床表现的、转移性的 ML 患者均需接受全身性治疗(低质量证据)。

2. 考虑全身性治疗初期存在潜在免疫反应,对于伴有咽喉疾病和气道梗阻风险较大的患者,建议给予糖皮质激素(低质量证据)。

3. 药物选择、剂量、疗程应个体化(中质量证据)。可选择的治疗方案包括:五价锑每天 20 mg/kg,静注或肌注,治疗 28~30 天;两性霉素脱氧胆酸盐,每次 0.5~1 mg/kg,静注,每天或隔天给药一次,累积剂量约为 20~45 mg/kg;两性霉素 B 脂质体累积剂量 20~60 mg/kg;口服米替福新(Miltefosine)2.5 mg/kg/d,最大剂量为 150 mg,分三次服用,治疗 28 天。

内脏利什曼病(VL)的治疗

1. 伴有临床表现的 VL,建议给予治疗。对于无症状的 VL,建议密切观察,通常在出现临床表现时才考虑治疗(中质量证据)。

2. 治疗 VL 推荐选用两性霉素 B 脂质体。FDA 批准的用法用量:第 1~5 天、14、21 天静脉给予 3 mg/kg/d,总剂量为 21 mg/kg(高质量证据)。

3. 对于杜氏利什曼原虫引起的 VL ,若年龄 ≥ 12 岁,体重 ≥ 30 kg,非妊娠或哺乳,可以口服米替福新 2.5 mg/kg/d,最大剂量为 150 mg,分三次服用,治疗 28 天(中质量证据)。

4. 对于不能耐受两性霉素 B 脂质体或米替福新的患者,可以选用五价锑 20 mg/kg/d ,静注或肌注,治疗 28 天。除外脂质体诱导的类过敏反应,不推荐有应用两性霉素 B 脂质体禁忌或应用两性霉素 B 脂质体后出现严重毒副反应的患者换用两性霉素 B 脱氧胆酸盐(高质量证据)。

5. 对于两性霉素 B 脂质体疗效欠佳的 VL 患者,可以考虑调整药物或增大两性霉素 B 脂质体剂量或延长疗效(低质量证据)。

6. 对于米替福新或五价锑疗效欠佳者,可以给予两性霉素 B 脂质体或其他替代药物(低质量证据)。

7. 对于初始治疗疗效较好,随后出现复发的患者,应选用其他替代药物或延长原有治疗药物的使用疗程。若初始治疗药物为两性霉素 B 脂质体,可以考虑增大给药剂量(低质量证据)。

(注:本文所有推荐级别均为强推荐,患者免疫功能均为正常。)

表 1 单纯性皮肤利什曼病和复杂性皮肤利什曼病

单纯性皮肤利什曼病

复杂性皮肤利什曼病

并非由容易引起黏膜利什曼病的利什曼虫感染

容易引起黏膜利什曼病的利什曼虫,尤其是玻利维亚、秘鲁和巴西的维纳尼亚利什曼原虫

未侵及黏膜

局部皮下结节

区域淋巴结未及肿大

区域淋巴结肿大

一处或少数皮损

较大的皮损(>1 cm)多于 4 处

皮损较小(直径 < 1 cm)

较大的孤立皮损(直径 ≥ 5 cm)

可局部治疗

局部治疗不可行

皮损部位为未外露皮肤

皮肤部位为面部、手指、脚趾或其他关节、生殖器

免疫功能正常者

免疫功能缺陷

皮损先前未治疗

局部治疗失败


不常见的症状:复发、扩散或弥散。

编辑: 李晴

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