2017 年欧洲最新指南:软下疳诊治管理

2017-02-14 19:20 来源:丁香园 作者:步步非烟
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软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染引起的一种性传播疾病,特点是生殖器部位出现一个或多个软性、痛性溃疡,多伴有区域性淋巴结炎,进一步可化脓形成脓肿破溃。这种性传播疾病在我国较少见,南非较多见,欧洲性服务业高危地区可见散发病例。感染者可没有症状,从而成为新的传染源扩散疾病。

瑞士苏黎世市医院皮肤性病科门诊部 Lautenschlager 等,根据欧洲 2011 版软下疳指南、美国 CDC 2015 版性病指南和英国性健康与艾滋病协会 2014 版指南,并对 2010 年~2016 年 8 月期间发表文献进行综述分析,修订发布了软下疳 2017 年欧洲新版指南,旨在为临床医生诊治该病提供依据。该指南于近期发表在 International Journal of STD & AIDS 杂志上,现将主要内容编译如下。

1. 临床特点

软下疳潜伏期短,与感染者性接触后 3~7 日可出现质软的红色丘疹,见于男性的包皮和包皮系带及女性的外阴、宫颈和肛周。生殖器丘疹迅速进展为脓疱,数日后破溃并出现浅表性溃疡伴粗糙的不明显边界。溃疡基底部呈现肉芽肿伴脓性渗出物,溃疡质软、疼痛并可在未经治疗下持续数月。

继发性二重感染可进一步延长病程。从原发病灶向对侧自体接种可导致形成所谓的「对吻溃疡」。腹股沟淋巴结炎通常为单侧并伴有痛感,约半数患者可能进一步进展为脓肿,有波动感的脓肿可能自发性破溃。根据美国 CDC 指南,若满足以下所有标准,则极有可能诊断为软下疳:

(1)患者存在一处或多处痛性生殖器溃疡;

(2)临床症状、生殖器溃疡及区域淋巴结炎为软下疳的常见表现;

(3)对溃疡渗出液进行暗视野检查或核酸扩增检测(NAAT)未发现梅毒螺旋体,或发现溃疡后至少七日时进行血清学检测未检出梅毒;

(4)对溃疡渗出液针对单纯疱疹病毒(HSV)进行 NAAT 检测或培养,结果阴性。

2. 诊断方法

(1)显微镜镜检

杜克雷嗜血杆菌为小的革兰阴性棒状杆菌。对溃疡棉拭子样本涂片并进行革兰染色镜检可见病原体。但该法敏感性和特异性较低,因此不推荐用于诊断。

(2)培养法

杜克雷嗜血杆菌为极其苛养型细菌,对培养基的要求很高,不同菌株在不同培养基上的生长能力各异,可能需要联合使用至少两种培养基以获得最佳检出率。培养法敏感性最高达 75%。

取样时要求先用无菌生理盐水冲洗清洁患处,在边界不明的病变基底部用棉拭子取样。穿刺抽吸脓肿取材的培养敏感性要低于溃疡处取样。注意杜克雷嗜血杆菌在棉拭子上仅能存活几个小时,最好床旁接种培养基,若无条件也可使用 Amies 或 Stuart’s 转运培养基 4℃ 保存样本直至送检实验室。

(3)NAAT 法

研究证实,DNA 扩增技术是检测杜克雷嗜血杆菌的最佳方法。取样方法同培养法,无需特殊转运培养基。

(4)血清检测法

研究显示,检测杜克雷嗜血杆菌抗体对诊断急性软下疳没有帮助。

3. 患者治疗与管理

(1)患者告知

应向患者解释说明:软下疳是一种细菌感染引起的性传播疾病,可使用抗菌药物治愈,与生殖器疱疹和梅毒一样,属于 HIV 传播的协同因素;开始抗菌药物治疗后 1~2 周症状可缓解;在自身及性伴完成治疗前,要严格禁止性生活。建议同时检测杜克雷嗜血杆菌、梅毒螺旋体和 HSV 这三种病原体,因为临床上常难以鉴别诊断这三种疾病,优先选用核酸检测法。

(2)治疗方法

根据当地流行病学和抗菌药物敏感耐药情况使用抗菌药物治疗,对确诊的软下疳病例推荐以下几种方案:

一线方案:

  • 头孢曲松 250 mg 单次肌注,或

  • 阿奇霉素 1 g 顿服。

二线方案:

  • 环丙沙星 500 mg 口服,一日 2 次,连用 3 日,或

  • 红霉素 500 mg 口服,一日 4 次,连用 7 日。

辅助治疗:

对于存在波动性脓肿的患者,清除脓肿可以缓解症状。采用针刺抽吸有效,但可能需要反复抽吸操作。替代方案为切开引流,但有关机构认为该方法可能导致窦道形成。操作完成后,推荐使用抗菌药物。

(3)性伴通知

应对已确诊患者表现出症状前 10 日内性接触过的若干性伴侣进行检查和治疗,无论他(她)们是否表现出症状。还应对其性伴侣给予包括 HIV 在内的其它性传播病原体进行检查。

(4)随访

所有确诊为软下疳的患者都应在治疗后接受随访:

  • 用以确保患者感染的症状和体征得到缓解;3~7 日内改善症状可视为治疗成功。判愈检测并非必需。

  • 用以评估起效缓慢的部分 HIV 阴性患者和未接受包皮环切男性的治愈情况。

  • 用以明确是否治疗失败,分析是否为抗菌药物耐药、再感染、其他导致肛门、生殖器溃疡的病因或潜在免疫功能缺陷的原因。

  • 用以核实是否确切完成性伴通知。

  • 用来解决患者对该病产生的任何困扰。

  • 用来安排针对梅毒和 HIV 的适宜检测。

(5)预防

应当向确诊为软下疳的患者提供预防其他性传播感染的咨询:

  • 定期给予性健康筛查。

  • 如果梅毒和 HIV 检测为阴性,应在确诊软下疳后 3 个月,对患者重复检测梅毒和 HIV。

  • 告知并鼓励患者正确使用避孕套。

4. 防治总结

  • 所有疑似软下疳的病例都应接受实验室检测。

  • 症状发作之前 10 日内与患者有过性接触者,都应接受检测与治疗。

  • 对患者及其性伴应给予 HIV 和梅毒的血清学检测,并筛查其他可能共感染的性传播病原体。

  • 应根据当地规程和国家指南上报软下疳疑似或确诊病例,并收集监测数据。

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编辑: 李晴

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