实习生频发针刺伤 职业暴露如何处理?

2017-02-10 12:12 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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临床上,实习护生最易发生针刺伤。实习生发生了职业暴露,带教老师和护士长应该如何处理?

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实习生小兰:

我在 xx 人民医院实习时发生了针刺伤,可老师只给我简单消毒处理,没有叫我上报的意思。于是我也没上报,老师也没说啥,还说,不用检查。

但那病人有原发性肝癌病史,如果按流程走,带教老师要不要报院感?带教老师要担责任吗?

同行留言点评:

要报院感。带教老师如果隐瞒不上报,万一出事了,就有责任了。

护士在工作中发生针刺伤,属于职业暴露,除了严格按照职业暴露进行相关流程处理外,还要上报护士长,护士长上报医院感控管理部门,做好备案。

发生针刺伤的是实习护士,带教老师有责任第一时间为护生做好指导、指引,按照流程进行必要的检查、处理,同时,医院有责任做好实习同学的心理疏导和后续跟进。

医护人员职业暴露后如何处理?

1. 第一时间落实应急处理措施:发生职业暴露后,医护人员应立即或尽快落实紧急处理措施,在 30 分钟内向护士长报告,护士长在 2 小时内上报医院感控办或主管的预防保健科,暴露源为 HIV 阳性或疑似病人,应当在暴露发生后 1 小时内上报。

2. 向上级主管部门进行上报:向上级部门报告的内容:包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口面积和深度、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、预防用药记录。

3. 进行职业暴露后登记:要求当事人立即处理和向科室主任、护士长报告,并认真填写职业暴露专用登记表。

4. 检验科跟进进行急查:检验科接到相应项目检验单后进行急查,迅速报告检验结果,并注意保存样本和资料。

不同类型的职业暴露处理办法也不同,我们一起来学习一下。

乙肝职业暴露

1. 局部挤压与消毒

发生职业暴露后,当事人不要惊慌,应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压,尽量挤出血液,同时用流动清水冲洗伤口,并用 0.5% 碘伏消毒伤口,然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露,就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。

2. 抽血检查

初步处理之后要抽血做乙肝的相关检查:HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和肝功能,酌情在 3 个月和 6 个月内复查,进行跟踪。

3. 特殊处理

➀  已知暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 阳性,则可不予特殊处理,如抗 HBs 滴度低 (<10IU/mI),需加强乙肝疫苗 1 次 (5ug)。

➁  已知暴露者 HbsAg 和抗 HBs 均阴性,尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)200U 和乙肝疫苗,乙肝疫苗接种期间按第 0—1—2—12 月执行,并分别在暴露后即刻、4 周、8 周、12 周检测乙肝两对半,发现异常情况尽快报告预防保健科。

➂  不明确暴露者 HbsAg 阳性或抗 HBs 是否阳性,立即抽血检验核心 HbsAg 和抗原 HBs,并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)200U,并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。

丙肝职业暴露

处理流程与乙肝职业暴露类似。当事人如若惊慌失措,可及时向身边同事进行求助,同事应协助其按照处理流程进行相关处置,体现同事之间的关爱和帮助。

1. 挤压与消毒

发生职业暴露后,不要惊慌,应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压,尽量挤出血液,同时用流动清水冲洗伤口,并用 0.5% 碘伏消毒伤口,然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露,就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。

2. 抽血检查及处理

➀  如明确暴露源(患者)为 HCV 感染者( 抗-HCV 阳性、HCV-RNA 阳性),建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV 检测,留取抗-HCV 本底资料;

➁  若此时医务人员抗-HCV 阳性者应进一步检测 HCV-RNA,HCV-RNA 阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗;

➂  若此时医务人员抗-HCV 阴性,者于暴露后 12 周再次检测抗-HCV,抗-HCV 阳性者进一步检测 HCV-RNA,HCV-RNA 阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗;HCV RNA 阴性者于暴露后 24 周监测抗-HCV 和 ALT,并进行跟踪管理。

梅毒职业暴露

1. 挤压与消毒

暴露的黏膜应用大量的水冲洗,包括眼结膜。如果有刺伤的伤口,暴露发生后,应立即在伤口旁边进行挤压,挤压应从近心端往远心端;然后用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤,然后用消毒剂(碘伏或酒精)对伤口进行消毒。

2. 抽血检查及处理

  • 若暴露源 (患者) RPR (或 VDRL) 呈现阳性,应加做 TPHA 确认,若仍为阳性,被扎针者应尽早接受青霉素药物治疗,愈早治疗,感染梅毒的机率愈低。推荐长效青霉素 240 万单位,每周一次,每侧臀部注射 120 万单位/次,连续注射两周。对青霉素过敏者可选用多西环素或红霉素等。停药后 1 个月、3 个月进行梅毒抗体检测。

  • 若患者 TPHA 为阴性,被扎针者仍须定期追踪。

HIV 职业暴露

首先需要对发生 HIV 职业暴露者,进行安抚和心理疏导,嘱其不要慌张,只要处置得当,严格遵照处理流程,就能有效预防。

1. 局部应急处理措施:

(1)立即用肥皂液和流动水清洗污染暴露的皮肤,用生理盐水冲洗黏膜。

(2)如有伤口,尤其是针刺伤,应在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。

(3)受伤部位的伤口冲洗后,用消毒液如 75% 乙醇或 0.5% 碘伏进行消毒,并包扎伤口。

(4)衣物污染:尽快脱掉污染的衣物,进行消毒处理。

(5)污染物的泼溅:发生小范围的泼溅事故时,应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时,应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场,查清情况,确定消毒范围和程序。

2. 立即上报医院感控办:尤其组织相关专家对暴露者进行评估

艾滋病病毒职业暴露的分级

1. 发生以下情形时,确定为一级暴露:

(1)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

(2)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量小且暴露时间短。

2. 发生以下情形时,确定为二级暴露:

(1)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

(2)暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或者针刺伤。

3. 发生以下情形时,确定为三级暴露:

(1)暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;

(2)暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型

(1)经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4 计数正常者,为轻度类型。

(2)经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4 计数低者,为重度类型。

(3)不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者,为暴露源不明型。

发生艾滋病病毒职业暴露后的处理

  • 院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

  • 实施预防性用药,预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始,最好在 4 小时内实施,最迟不得超过 24 小时; 超过 24 小时的,也应当实施预防性用药。

  • 暴露者应分别在暴露后即刻、6 周、12 周、6 个月、12 个月对 HIV 抗体进行检测,并对服用药物的毒性进行监控和处理,发现异常情况尽快报告预防保健科。

  • 暴露者应如实填写「艾滋病职业暴露人员个案登记表」,完成后资料交预防保健科备案存档。

暴露后随访

  • HBV(乙肝):3 月、6 月后检测 HBsAb(乙肝表面抗体)。

  • HCV(丙肝):暴露后 4-6 月内复查抗 HCV(丙肝)和 ALT(转氨酶)。

  • 梅毒:4 周、3 个月、6 个月查 RPR (或 VDRL)。

  • HIV(艾滋病):暴露后 4 周、8 周、3 个月、6 个月查 HIV(艾滋病)抗体。

医护人员职业暴露后如何进行管理?

强化医务人员标准预防意识,加强职业防护知识培训,完善职业暴露处理流程,跟进职业暴露管理,管理上应跟进当事者心理护理。

参考文献:

国家卫计委《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》2006,9.1  

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 2004,6.1

编辑: 郑梦桔

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