根据 WHO 统计数据，全球每年 540 万新发结核病例中有 80 万例为肺外结核，结核性脑膜炎（结脑）作为严重的肺外结核具有很高的死亡率及致残率，即使应用抗结核药物，其致死率仍然高达 20%～32%，神经系统后遗症发生率亦可达 5%～40%。糖皮质激素（以下简称激素）能够减少蛛网膜下腔和小血管炎症，减轻脑、脊髓的水肿以及颅内高压，因而常用于辅助治疗结脑。
但激素也会抑制机体的免疫反应，妨碍结核杆菌的清除，并增加其他感染机会。激素减轻脑膜炎症反应同时使血脑屏障的改善，也可导致药物进入中枢神经系统的通透性下降。加之激素有导致胃肠道出血、电解质紊乱、高血压等不良反应的可能，因此，目前结脑患者应用激素治疗仍存在争议。
2016 年，一项发表于 Cochrane 网站的系统综述就激素使用能否降低结脑患者死亡风险、降低幸存结脑患者神经系统后遗症发生和增加结脑患者激素相关的不良反应等方面给出了循证医学的证据。
该研究共纳入 9 项临床试验合计 1337 例结脑患者，8 项研究的随访时间为 2 年，1 项研究随访时间在 5 年。针对所有患者 2～24 个月的随访数据显示，激素辅助治疗可以降低结脑患者约 25% 的死亡风险。研究中，幸存患者中枢神经系统后遗症发生率在 7%～8%，而激素的使用并没有降低中枢神经系统后遗症的发生风险。另外，胃肠道出血、侵袭性细菌感染、高钾血症、肝功能损伤等不良反应在使用激素的结脑患者中未发现明显增加。
此外，该研究进一步将激素降低死亡风险的效果根据结脑患者病情轻重及 HIV 合并状态进行了亚组分析：当对患者根据常用的 MRC 轻重程度分级后，不同严重程度结脑患者中均观察到死亡风险的显著降低；当根据患者是否感染 HIV 分组时，在仅有的一项纳入 98 例 HIV 合并结脑患者的研究中，随访 2 年，激素的使用并没有显示出其降低死亡风险的效果。
另外，一项纳入 545 人随访 5 年的研究显示，从长期来看，激素辅助治疗降低患者死亡风险的效果已不再明显，其原因有待进一步探究。
总之，基于以上数据，激素辅助治疗降低结脑患者短期死亡风险的效果是明确的。尽管并未证实激素可以降低神经系统后遗症的发生率，但考虑到后遗症的发生率相对较低，而激素对降低死亡风险的获益较大，故仍然支持使用激素。对于 HIV 阳性者的结脑患者，目前尚无充分的证据显示激素辅助治疗的效果，仍需更多的临床数据才能得到可靠的结论。
(文献来源：Cochrane Database Syst Rev. 2016. doi: 10.1002/14651858.)
编辑：Jane，Feebas
审阅：张舒
专家审稿：李宁
