2017 年 2 月 16 日，在亚太肝病学会（APASL）年会「继续教育课程：肝硬化并发症的管理」专场上，来自新德里的 Shiv K. SARIN 教授进行了关于「难治性自发性腹膜炎（Difficult to treat SBP：DTT-SBP）」的专题报告。SARIN 教授主要从难治性自发性腹膜炎的定义、常见临床情况及 DTT-SBP 管理三个大方向进行了分析。
图 1 Shiv K. SARIN 教授在进行报告
目前的研究数据表明，合并 SBP 的晚期肝硬化患者中，约 15％～40% 患者可出现 DTT-SBP，这是一个逐渐被临床医生认识到的问题。而失代偿期肝硬化患者一旦出现这种情况，SBP 治疗的失败率将明显增加，且临床预后极差。
DTT-SBP 一般包括以下几种情况：
1. 医院获得的 SBP：入院 48 小时后发生的 SBP；
2. 复发性 SBP：肝硬化患者在过去 1 年中有一次或多次 SBP 发生；
3. 抗菌素耐药的 SBP：对三代头孢菌素耐药；
4. 抗感染治疗无应答的 SBP：对三代头孢菌素治疗无应答的 SBP，或使用三代头孢菌素抗感染治疗仍发生疑似或者明确的败血症/全身炎症反应综合征（SIRS）。
而产 ESBL 大肠杆菌的出现更是增加了治疗难度。关于耐药菌治疗的问题，讲者介绍了他们进行的两个相关临床试验。
在第一个研究中（Liv Int 2015），研究者对 1200 例失代偿期肝硬化中的 957 例患者进行了诊断性腹腔穿刺术，最终 253 例诊断为 SBP，其中有 175 例为 DTT-SBP，多数对三代头孢菌素耐药。将这些患者分为两组，一组给予头孢吡肟治疗（88 例），一组给予亚胺培南治疗（87 例），两组患者均同时给予人血白蛋白治疗。
比较两组早期应答率（早期应答定义为 48 小时治疗有效）和治疗失败率均未见显著性差异，两组患者治疗 2 周、1 个月、3 个月的死亡率亦没有统计学差异。但治疗早期无应答和发生感染性休克的患者往往意味着治疗失败。在多变量分析中，合并肺炎、感染性休克及治疗失败提示临床预后极差。
第二个研究中（Hepatology ILBS 2016），纳入了 107 例 DTT-SBP 患者，均为院内感染 SBP 或三代头孢菌素治疗无应答的患者。基于这些患者存在单核细胞 HLA 表达降低和宿主免疫低下的因素，在抗感染治疗的基础上使用 GMCSF 进行免疫调节。患者被随机分为两组，A 组给予美罗培南+GMCSF 治疗 5 天, B 组只给予美罗培南治疗 5 天。
结果表明，给予 GMCSF 治疗的患者应答率明显高于对照组（A 组 75%，B 组 27.5%），且 A 组的临床治愈率明显高于 B 组（A 组 62.5%，B 组 17.24%），差异均有统计学意义。这些数据提示 GMCSF 可显著提高 DTT-SBP 患者的治疗应答率。所以，免疫治疗是 DTT-SBP 患者的一个新的治疗选择，但仍需要进一步的研究来提供更多的循证医学证据。
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