2014 年美国人免疫缺陷病毒预防临床指南简要解读

2017-03-18 08:10 来源:实用皮肤病学杂志 作者:杨宇光,邹先彪
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近日,实用皮肤病学杂志发布了「2014 年美国人免疫缺陷病毒预防临床指南简要解读」一文,现整理如下,供大家参考学习。

HIV 检测方式多样性及知情告知的必要性

由于人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染具有病情发展的隐蔽性和后果的严重性,同时其检测存在着「窗口期」(window period),即从 HIV 进入人体到血液中产生足够量的、能用检测方法查出 HIV 抗体之间的这段时期。在窗口期虽测不到 HIV 抗体,但体内已有 HIV,可以通过 HIV 核酸检测查到,因此处于窗口期的 HIV 感染者同样具有传染性。

全美艾滋病研究基金会(the America Foundation for AIDS Research,AMFAR)在早期的艾滋病研究中提出了艾滋病窗口期为 3 个月的概念,被世界卫生组织(WHO)所采纳,同时被编写入世界各国的医学教科书。当酶联法等 HIV 抗体检测手段出现后,艾滋病窗口期已经缩短到最为保守的 HIV 抗体峰值出现的 6 周。目前随着第 4 代艾滋病检测技术的不断发展,对 HIV 急性感染和近期感染的检测窗口期可以缩短到 15~20 d。

为明确是否需要进一步检测,临床医生应在所有就诊的成人与青春期人群中周期性地评估 HIV 相关风险,包括性行为及吸毒行为。对于同性恋、多性伴性活跃者、吸毒者等高危人群应根据个体的情况对 HIV 和相关性传播感染进行更为频繁地定期检测(每 3~6 个月重复检查 1 次)。

同时,所有就诊者在进行 HIV 检测前都应由医生充分告知检验的必要性,并做科学合理的咨询,以便顺应被检测者的需要,并符合当地的法规。在已经充分告知的前提下依然拒绝检测的受检者应予充分的尊重。

检测时应采用敏感性和特异性最佳的方法,鼓励受检者的配偶同时检测。快速检测适用于不愿复诊的人群,而对近期有高危行为但来医疗机构检测有困难者,也可采用自测和家庭检测的方式。以上不同措施的执行是为了保证检测的充分性。

HIV 感染者的特异性预防手段

随着近年来 HIV 感染防治策略的深入研究和临床应用,使得 HIV 感染者在接受特异性的预防治疗后,生活质量及预期寿命都得到显著提高。医生应当向 HIV 感染者宣教抗逆转录病毒治疗(anti-retroviral treatment/therapy,ART)对健康的益处及预防传染的科普知识,同时还应评价感染者坚持长期 ART 的意愿。

循证医学研究表明,通过使用 ART 抑制血液和生殖器分泌物中的 HIV-1 能够有效地降低 HIV 传染的风险。世界卫生组织推荐:性伴侣未感染 HIV 的 HIV 感染者不论 CD4 细胞数量如何均应立即开始 ART 治疗。WHO 推荐所有 CD4 细胞数量 < 500 个/叫(正常值:500~1500 个/μl)的患者不论有无症状,都应该开始 ART。在一些特定临床机构的患者,即使 CD4 细胞数量 > 500/μl,也应该开始 ART。

早期的 HIV 感染可能会降低 ART 对 HIV 传染的预防作用。在此期间血浆和生殖器的病毒载量可达到较高浓度,且持续升高数月。早期治疗保存了 CD4 细胞的数量,降低了病毒的多样化和逆转录的规模。

坚持 ART 对持续地抑制 HIV-1 很关键,这与目前国际内科医师协会艾滋病护理指南相一致,推荐在任何可能的时候给予每日 1 次固定剂量的联合 ART 治疗是十分必要的,但很难让所有患者均完全依从。行为学干预有助于解决这个问题,包括简要的社会心理学咨询、风险降低行为干预、激发性面试、问题解决方法咨询、不良反应竞争干预等;适合行为学干预的对象包括新近需要释放压抑情绪的 HIV 阳性者和健康卫生水平低下者。

临床医生应对不典型的急性 HIV 感染的临床表现有所警惕,并在怀疑感染时迅速采取特异性检测进行诊断。一旦受检者检测到 HIV 感染,即应给予规范的 ART 治疗。相关职能机构应向有需要的患者或医疗机构提供持续的、适合的支持策略,同时给予感染者降低风险的健康咨询,并鼓励其告知性伴侣。

为了降低 HIV 感染者病情进一步发展和传染给他人的风险,医生应在 HIV 感染者中常规进行性行为及吸毒行为的评估,以便个体化地进行健康指导咨询,并与性传播疾病的筛查、提供安全套、降低注射毒品使用者伤害等服务联合实施,同时应制定保持和提高患者依从性的策略,并切实执行。

此外,还应向患者或其性伴侣及注射吸毒伴侣提供简捷的检测方式,并协助患者联系到 HIV 护理中心,同时应争取让其性伴侣或与其密切相关的人知晓 HIV 感染者检测阳性的情况。对注射吸毒的 HIV 感染者应提供 ART 治疗、针头和注射器交换服务、注射部位监测、医疗化的海洛因使用,以及医学辅助治疗(包括阿片样物质替代治疗)等同步措施;对非注射途径吸毒者,应提供 ART 和依从性支持及健康行为咨询等帮助。

持续 HIV 感染者的护理是以上特异性预防手段之外的附加干预措施,为了便于联系到 HIV 感染者且维持一个稳定的 HIV 护理,应采取患者认同的一些措施进行管理干预,包括患者健康导航,社区健康教育和同行病例管理支持等措施。

针对未感染 HIV 个体的预防措施

1. 未感染 HIV 个体的检测

医生应对未感染 HIV 的个体进行 HIV 感染的风险评估,并采取降低风险的措施,包括其最近几个月所遇到的特殊风险的评估,以确定其以后性行为和吸毒的风险;对有 HIV 感染高危行为但血清检测阴性的患者,医生应对其特别强调重复 HIV 检测的必要性,以监测血清转阳的可能性。

HIV 检测应该在暴露前预防治疗(preexposure prophylaxis,PrEP)开始之前进行,最好使用敏感的抗原抗体联合检测,以便能够发现急性或早期的感染(第 4 代检测法),并在之后根据每例患者的罹患风险或按月或按季度进行定期复检。同时应注意观察是否有 HIV 急性感染的临床症状,对疑似急性 HIV 感染的病例应立即检测血浆 HIV 病毒载量,并推迟采取暴露前预防措施,直到急性感染被排除。

2. 恩曲他滨/替诺福韦(emtricitabine/tenofovir,FTC/TDF)暴露前预防治疗

主要针对以下人群:

(1)背景发病率(background incidence)> 2% 的 HIV 高危患者或近期被诊断性传播感染,尤其是梅毒、淋病或衣原体感染的患者。

(2)在过去 1 年中曾接受过 ≥ 2 次暴露后预防(postexposure prophylaxis,PEP)者。

(3)注射毒品和≥共用注射物品者,或每天注射 1 次或更多次者,或注射可卡因或甲基苯丙胺的患者。

需要注意的是,所有开始以替诺福韦(tenofovir,TDF)为基础的暴露前预防治疗的患者均应确定已经有乙肝病毒(HBV)抗体。因为尽管口服 FTC/TDF 有抗 HBV 的活性,但停药后仍有肝炎复发的风险,尤其是有肝硬化的患者。故未感染 HBV 的患者在开始 PrEP 前最好先注射疫苗,且其肌酐清除率应 ≥ 60 mL/min(正常值:80~120 mL/min)。对肌酐清除率 < 60 mL/min 的患者目前尚无循证医学数据推荐使用暴露前预防。

暴露前预防措施是患者整体风险降低策略的一部分,故医生要定期评估患者的风险,在患者更换性伴侣以及性行为或注射吸毒行为方式改变时终止暴露前预防措施,并选择其他对策。

医生应详细询问 HIV 感染者的性伴侣血清检测情况,如果 HIV 感染者与其未感染的伴侣有规律的性接触,医生应与他们一起讨论暴露前预防措施。而对 HIV 血清状况不明的性伴侣,医生应及时给予咨询并检测,同时还应考虑被感染性伴侣的病毒载量是否被 ART 抑制、或未被感染性伴侣的预防护理等事宜。

3. 所有曾经有黏膜或胃肠道外明确的 HIV 感染源暴露史者都应接受暴露后预防治疗,且应不超过暴露后 72 h

美国国家疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Preventioin,CDC)推出了职业和非职业机构中进行 PEP 的指南。非职业 PEP 仅用于曾有黏膜暴露于感染血液或生殖器分泌物者或被 HIV 阳性患者使用过的针刺伤的医务人员。对职业性 PEP,指南推荐使用 FTC/TDF 和雷特格韦(raltegravir)3 种药物联合疗法,此疗法也适用于性暴露和注射暴露的情况。TDF 的耐受性要优于齐多夫定。接受暴露后预防的患者应在治疗结束后 3 个月重新进行第 4 代方法检测 HIV 抗原和抗体。接受暴露后预防的女性患者同时还应采取紧急避孕措施,以免怀孕。

4. 男性包皮环切术

医生应该向性活跃的异性恋男性、男同性恋以及主要采用插入式肛交的男性推荐自愿性包皮环切术,以预防 HIV 感染。另外,医生也应告知患者父母和监护人,男性儿童接受包皮环切术对 HIV 的预防有积极的作用。

与所有发生或有潜在发生危险的 HIV-1 感染者有关有关的预防

1. HIV 感染者应在开始护理前检测丙型肝炎病毒,且需定期评估相关风险,包括高危性行为。

2. 应根据患者性行为史在其相应的解剖部位,常规、定期地排查常见的其他性传播疾病,如梅毒、淋病、衣原体感染、单纯疱瘆病毒(HSV-2)感染等。如确诊应积极治疗。如果患者有以下任何情况,均应考虑重复 STI 筛查:多个性伴侣,身份不明的性伴侣,新诊断 STI,吸毒者尤其是使用甲基苯丙胺,无保护的婚外性行为,为了金钱或毒品的性交易,性伴侣有上述行为,患者人群中性传播感染高发及配偶分手等生活变化可能导致的高危性行为。

3. 对符合准入标准的所有 HIV 感染者均采取四联人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种。对所有尚未感染 HBV 的 HIV 感染者都应及时进行 HBV 免疫接种。

4. 对于尚不清楚是否有 HSV-2 感染并愿意考虑病毒抑制治疗以避免传染 HSV-2 的 HIV 感染者应常规进行 HSV-2 筛查。

5. 单独使用孕酮注射避孕的女性,在有性行为时应常规使用安全套和其他可行的艾滋病预防措施。

注:本文由杨宇光,邹先彪制定,发布于《实用皮肤病学杂志》2015 年 4 月第 8 卷第 2 期。

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编辑: 孙舒宁

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