这些「冒牌」肺炎 你的「火眼金睛」是否能辨别

2017-05-02 19:15 来源:丁香园 作者:格桑花
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冒牌 1 号:肺结核

患者,男,20 岁,因发热伴右侧胸痛 2 天就诊。查体:T 38.5℃,急性面容,右肺中下可闻及细小湿啰音。血常规:WBC 11.2×109/L,N 80.0%,L 20.0%。X 线胸片:右肺下心缘旁云雾状密度增高影,边缘模糊,侧位病变于中叶。初步诊断:右肺中叶肺炎。

经头孢曲松钠、左氧氟沙星等药物治疗两周,症状有所好转,胸片复查病变较前变化不大。外院行 CT 检查:右肺中叶斑片状阴影,密度中心较高,边缘清楚,考虑右肺中叶结核。再查:WBC 9.5×109/L,ESR 47 mm/h,痰涂片阴性。转当地肺科医院,经抗痨治疗 3 个月,临床症状减轻。复查胸片,病灶明显吸收好转。最后诊断:右肺中叶结核。

误诊分析:典型肺结核 X 线表现为好发部位出现大片密度不均影或斑片影,易于诊断,而不典型肺结核病变在 X 线影像上易出现小片状及大片密度实变影,易被误诊为肺炎。结核发生在上叶尖后段和下叶背段时易于诊断,而发生在两肺下叶、舌叶、中叶、上叶则易误诊为肺炎。

病史对肺结核诊断有重要意义,部分病例临床表现不典型,当肺结核合并其他细菌感染时,肺结核的症状更加不典型,只为一般炎症表现,而无典型低热、盗汗、疲乏等症状。还有部分病例辅助检查结果不典型,如痰检呈假阴性、白细胞增高、血沉不快等。当肺结核 X 线影像表现不典型,又伴有肺部感染,病变以渗出为主时,则更容易被误诊。

另外,广泛应用大剂量广谱抗生素,特别是应用喹诺酮类时对结核菌有较强的抗菌作用,导致 X 线影像以大叶性肺炎表现为主,也易造成误诊。

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冒牌 2 号:肺癌

患者,女,60 岁,因「咳嗽,咳痰伴发热 10 天」入院。10 天前无明显诱因出现咳嗽,咳黄脓痰,伴发热,体温最高 39.8℃,无盗汗、咯血及胸闷、气急,伴腹胀,纳差 1 月。胸片提示右下肺肺炎。患者既往有高血压及慢性胆囊炎病史。查体:T 38.5℃,BP 138/74 mmHg,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。血常规 WBC 5.9×109/L,N 83.3%,Hb 87 g/L,血生化,痰培养,尿、便常规及血沉,血糖均正常。

考虑社区获得性肺炎,先后予以阿莫西林克拉维酸钾联合克林霉素抗感染治疗 5 日,症状无缓解仍发热,后换用头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗 7 日,仍有发热,黄脓痰减少,转为白色泡沫样痰,查胸部 CT:右下肺病灶无吸收,密度变实。肿瘤标志物:CEA 20.43ng/ml(升高)。行肺穿刺检查,病理提示:细支气管肺泡癌(黏液性亚型)。

误诊分析:此患者入院时有发热,咳嗽,咳黄脓痰,胸片提示右下肺大片状阴影,符合我国 CAP 临床诊断标准。予以经验性抗感染治疗也符合指南要求,但抗感染治疗无效,多次行病原学培养均为阴性,此时要考虑有无肺泡细胞癌,隐源性机化性肺炎,浸润性肺结核,肺淋巴瘤等疾病的可能。

进一步积极明确诊断比进一步升级抗感染治疗更为重要。本例患者通过肺穿刺病理明确诊断为肺泡细胞癌。肺泡细胞癌是肺腺癌的一个重要亚型,近年来发病率呈上升趋势,在黏液型中柱状细胞呈「鳞屑样」衬覆在肺泡型壁并产生大量黏液填充肺泡腔,可见孤立的肿瘤细胞岛,黏液充满受累肺叶,使影像学表现酷似肺炎,临床表现咳大量脓痰,此型临床误诊率高,特别易误诊为大叶性肺炎。

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冒牌 3 号:肺栓塞

患者,男,25 岁,1 周前因受凉出现咳嗽、咳痰及发热,体温 38℃ 左右,伴右侧胸痛,并感轻度憋气,在社区医院予头孢类抗生素输液治疗 3 天后,症状未见缓解。入院后,血常规示:白细胞升高;血气分析示:低氧血症;心电图:窦性心动过速,肺型 P 波;胸部 X 片:右肺纹理减少,右下肺见渗出斑片影。

入院诊断考虑:社区获得性肺炎,但抗炎、化痰、平喘等治疗后,气促及缺氧症状仍进行性加重,复查血气分析,已呈「I 型呼吸衰竭」。立即查血浆 D-二聚体,结果显示高于正常值 3 倍,怀疑为肺栓塞,立即做肺动脉造影检查,发现右侧下肺动脉分支可见血栓,确诊为:肺栓塞。遂将治疗方案改为抗凝及对症支持治疗,症状逐渐缓解,病情稳定后出院。

误诊分析:该患者之所以被误诊,原因主要有以下几点:(1)患者为年轻男性,既往体健,没有诱发肺栓塞的高危因素,临床医生不易想到肺栓塞;(2)患者的症状起初为咳嗽、发热、胸痛和轻度憋气,但无咯血,缺少典型的肺栓塞「三联征」表现(呼吸困难、胸痛、咯血),且入院时的检查(如血常规、胸片)均与「肺炎」相似,而肺炎在临床上更为高发,因此首先诊断为肺炎;(3)住院期间虽然有诊断肺栓塞的间接诊断依据(心电图表现为肺型 P 波),但由于该病临床相对少见,部分医生对其认识不足,故未能在第一时间考虑到该疾病。

参考资料

1. 王高强. 肺结核误诊为大叶性肺炎回顾性分析 [J]. 卫生职业教育,2013,5(31):144-145.

2. 杨莉. 疑似大叶性肺炎的肺泡细胞癌误诊 1 例分析 [J]. 中国医药指南,2012,10(3):244-245.

编辑: 王妍

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