指南汇总:4 点掌握慢性乙型肝炎的治疗

2017-07-28 20:50 来源:丁香园 作者:二师兄
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7 月 28 日是 2017 世界肝炎日,今年的主题是「消除肝炎」,我国是乙肝大国,1~59 岁一般人群 HBsAg 携带率为 7.18%,因此有慢性 HBV 感染者约 9300 万人,其中慢性乙型肝炎的患者约 2000 万例。虽然现在乙肝疫苗已经相当普及,但医院仍会接诊很多乙肝病毒感染的新患。

乙肝的治疗从刚开始的干扰素到现在的核苷(酸)类似物(NAs)经历了漫长的时间,但 cccDNA 的存在使得乙肝难以从根本治愈。本文就乙肝治疗药物、治疗方案方面对乙肝的治疗作一概述。

乙肝治疗药物

1. 拉米夫定(LAM)

第一个上市的 NAs 药物,长期使用耐药率高。

2. 替比夫定(LdT)

耐药发生率低于拉米夫定,但仍偏高。与拉米夫定交叉耐药。

3. 阿德福韦酯(ADV)

阿德福韦酯单药治疗产生原发无应答的概率较大(10%~20%),宜与其他药物联用。

4. 替诺福韦酯(TDF)

抗病毒作用强且持久,耐药率低,指南推荐一线用药。>60 岁、肾功能不全的患者慎用。

5. 恩替卡韦(ETV)

与替诺福韦酯同属于高耐药屏障的药物,指南推荐一线用药。拉米夫定耐药的患者恩替卡韦耐药率也高。

6. 替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF)

新药,2017 EASL 指南推荐一线用药,比替诺福韦酯不良反应减少,国内尚未上市。

乙肝治疗方案

与《慢性⼄型肝炎防治指南 ( 2015 年更新版)》不同,《2017 年 EASL 临床实践指南:乙型肝炎病毒感染的管理》对抗病毒治疗的适应证作了新的规定:

l  所有 HBeAg 阳性或阴性的患者,如果 HBV DNA>2000 IU/mL,ALT>1×ULN,和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化,应该接受治疗(不再区分 HBeAg 和 ALT 指标);

l  代偿期或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出 HBV DNA,无论 ALT 水平高低,均须要治疗;

l  HBV DNA>20 000 IU/ml、ALT>2×ULN 的患者,无论肝纤维化程度,应该开始治疗;

l  HBeAg 阳性慢性 HBV 感染患者, 如果 ALT 水平持续正常,HBV DNA 水平较高, 年龄>30 岁,无论肝组织学病变严重程度,可以给予治疗;

l  HBeAg 阳性或阴性慢性 HBV 感染,有 HCC 或肝硬化家族史,且有肝外表现的患者,即使不满足典型的治疗适应证,也可以给予治疗。

对初治患者各大指南均优先推荐选⽤ ETV、TDF、TAF 或 PegIFN,不推荐 LAM、ADV、LdT、NAs 与 IFN 的联合应用于初始治疗。

对于已经开始服⽤ LAM 或 LdT 的患者,如果治疗 24 周后病毒定量 >300copies/mL,改⽤ TDF 或加⽤ ADV 治疗; 对于已经开始服⽤ ADV 的患者,如果治疗 24 周后病毒定量较基线下降 <2log10 IU/mL,改⽤ ETV 或 TDF。

在治疗过程中如果发现病毒学突破,需要进行基因型耐药的检测并尽早给予挽救治疗。

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原发无应答的治疗

原发无应答是指符合抗病毒治疗适应证的初治患者在依从性良好的情况下,治疗 12 周时血清 HBV DNA 下降< 1 log10IU/ml 或 24 周时 HBV DNA 较基线下降幅度< 2 log10IU/ml。原发无应答提示疗效欠佳。

1. LAM/LdT 原发无应答患者

对于 LAM/LdT 治疗无应答的患者可考虑换用 TDF 治疗。不推荐换用存在交叉耐药位点的 ETV 继续治疗。

2. ADV 原发无应答患者

对于 ADV 治疗原发无者可考虑换用 ETV 或 TDF 治疗。

3. ETV/TDF 原发无应答患者

对于 ETV、类强效、低耐药的 NAs,原发无应答的发生一旦出现,可使用 ETV、TDF 联合治疗。

停药时机

无肝硬化的 HBeAg 阳性 CHB 患者,若获得稳定的 HBeAg 血清学转换,HBV DNA 检测不出,且完成至少 12 个月的巩固治疗后,可停用 NAs,停用后,要保证密切监测。

对非肝硬化 HBeAg 阴性 CHB 患者,若应用 NAs 持续治疗已获得长期(≥ 3 年)病毒学抑制,且停用 NAs 后实现密切监测,可考虑停用 NAs。

参考文献

1. 慢性乙型肝炎核苷(酸)类似物经治患者抗病毒治疗专家共识:2016 年更新。

2. 慢性⼄型肝炎防治指南 ( 2015 年更新版).

3. 2017 年 EASL 临床实践指南:乙型肝炎病毒感染的管理。

编辑: 李晴

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