病毒相关性肾小球肾炎概述

2017-10-23 22:14 来源:丁香园 作者:吴禹池
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病毒可以导致多种肾小球疾病,比如我们熟知的乙肝病毒相关性肾小球肾炎。从定义上来讲,病毒相关性肾小球肾炎意味着病毒复制活跃与肾小球肾炎的发生有直接的致病性关系。那么,病毒相关性肾小球肾炎有着怎样的临床和病理表现?美国迈阿密大学移植研究所的 Warren L. Kupin 教授于 2016 年 10 月在 Clin J Am Soc Nephrol 上发表综述,重点以乙肝病毒相关性肾小球肾炎为代表,详细而深入地介绍了这一类疾病。

乙型肝炎是世界上最主要的慢性病毒性感染,超过 4 亿人口感染 HBV,是 HIV 和丙型肝炎(HCV)携带者总和的两倍。大约 3-5% 的慢性乙肝感染患者会发生肾脏病。乙肝病毒相关性肾小球肾炎可分为(1)免疫复合物性肾小球肾炎:膜性肾病(MN)、膜增生性肾炎(MPGN)、IgA 肾病;(2)免疫复合物相关性血管炎:结节性多动脉炎(PAN)。(图 1.)

图 1. 乙肝病毒携带者可能出现的肾小球病变.jpg

图 1. 乙肝病毒携带者可能出现的肾小球病变。MC:混合性冷球蛋白血症;MN:膜性肾病;MPGN:膜增生性肾小球肾炎:PAN:结节性多动脉炎;FSGS:局灶节段性肾小球硬化。

膜性肾病MN

乙肝相关性 MN 的发生和 HBeAg 有密切的关系。这类患者约 90% 可检测到肾小球 HBeAg 阳性,95% 可检测到循环 HBeAg 阳性。IgG-HBeAg 复合物的电负荷偏于阳性,故更常沉积在上皮下,形成 MN。而且其基底膜的 IgG 亚型以 IgG1 为主。

此外,HBV 基因位点突变也影响病理类型。C1653T, A1726C, A1727T, C1730 G, T1753C, A1762T, G1764A 等位点发生突变的 HBV 患者更容易发生 MN。

膜增生性肾小球肾炎 MPGN

带阴性负荷的 IgG-HBsAg 复合物容易沉积在内皮下,则形成 MPGN。病理表现为肾小球弥漫性增生病变,基底膜撕裂,系膜区、内皮下免疫复合物沉积;临床表现为肾病综合征(伴或不伴有肾病水平蛋白尿)、低 C3 和 C4。

合并混合性冷球蛋白血症是导致 HBV 患者发生 1 型 MPGN 的另一个原因。HBV 合并冷球蛋白血症的患者临床表现为肾病综合征、急性肾损伤、系统性血管炎(低 C4、C3)。

其它病理类型

IgG-HBsAg 免疫复合物沉积在中型血管,则导致乙肝相关性 PAN。HBV 还可能导致 IgA 肾病和 FSGS。病毒转录存在于肾脏组织,而抗病毒治疗可使肾小球病变缓解,提示有一部分 IgA 和 FSGS 是 HBV 引起的。

其它病毒

许多散发或流行性传染病比如登革热、汉坦病毒感染的同时,会发生短暂的增生性肾小球肾炎,通常在在病毒清除之后就缓解。登革热相关的肾小球病变表现主要为系膜细胞增多、免疫复合物和 IgM 沉积,少数表现为弥漫增生性肾小球肾炎。汉坦病毒相关的肾损伤是病毒感染直接造成弥漫性内皮细胞损伤,导致毛细血管渗漏和血管内容量不足,进而导致急性肾小管坏死。

巨细胞病毒、EB 病毒、细小病毒 B19 等病毒感染则可导致塌陷型 FSGS。有些病毒(如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒)还可能引发儿童肾病综合征(微小病变)的复发。

因此,临床诊治肾小球肾炎,是否存在急性或慢性病毒感染应当成为鉴别诊断的重要内容。熟悉不同的临床综合征与病毒感染性疾病的联系,是很重要的,可以引导临床医生采用平常不易想到的诊断手段和干预方法,提高临床疗效。

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编辑: 徐德宇

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