经验性使用广谱抗生素是治疗重症感染的初始策略，但过度使用广谱抗生素可导致耐药菌的出现。因此，及时降阶梯治疗，符合前瞻性抗菌药物管理计划（ASP），已成为治疗策略的重要部分。美罗培南可作为其他药物如头孢和氟喹诺酮类等治疗失败患者恰当的二线治疗药物，但基于 G-菌耐药流行数据的缺乏，临床上一旦开始使用这类广谱抗生素治疗往往不愿进行降阶梯治疗。因此，在超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）阳性菌流行环境下，评估美罗培南降阶梯治疗的安全性与临床有效性十分必要。Christine B Teng 课题组针对这一问题开展了系统的研究，并将结果发表在《Journal of Antimicrobial Chemotherapy》上。
研究思路与方法
基于 Tan Tock Seng 医院的特殊地域性，临床培养的 29% 埃希氏杆菌和 40% 的克雷伯氏杆菌均为 ESBL 阳性，因此美罗培南常作为院内感染的经验性治疗用药。研究回顾调查了自 2011 年 9 月至 2012 年 12 月 2433 例应用美罗培南或亚胺培南的病例，其中 428 例被推荐应用降阶梯治疗。根据年龄、性别、ICU 治疗比例、并发症、感染部位等因素，研究选择了 300 例病例，其中包括 204（68%）例接受降阶梯治疗患者。监测美罗培南的应用并推荐采取降阶梯治疗的最佳时间窗和剂量是 ASP 的关键策略，包括临床反应、培养结果、对已识别的病原体的敏感性、在治疗结束或检测不到感染后停止抗生素的应用等。ASP 专家从患者应用美罗培南的第三天开始时监测，并依据如下标准（表 1）进行降阶梯治疗的判断：
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表 1 降阶梯治疗的标准
美罗培南的降阶梯治疗具有良好的安全性和临床有效性
结果表明（表 2），降阶梯治疗组与非降阶梯治疗组的治疗率为 89.7% vs.88.5%，出院存活率 84.8% vs.82.3%。相比于非降阶梯治疗，降阶梯治疗患者具有更短的美罗培南持续时间（6 vs 8 天，P<0.001）；更低的药物不良反应（5.4% vs 12.5%，P = 0.037）；更低的腹泻发生率（4.4% vs 12.5%，P = 0.015）；更低的耐碳氢霉烯鲍曼不动菌率（2.0% vs 7.3%，P = 0.042）；更低的艰难梭状芽胞杆菌腹泻（CDAD）发生率（1.0% vs 4.2%，P = 0.081）。在治愈成功率上，美罗培南降阶梯治疗与非降阶梯治疗没有明显差异。
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表 2 降阶梯治疗与非降阶梯治疗比较
讨论与展望
Garnacho-Montero 等研究了 219 例接受美罗培南降阶梯治疗的重症败血症或败血症休克患者，也到了类似的结论：降阶梯治疗对死亡率有保护效应，在获得性社区肺炎的 ICU 患者中也观察到同样的效应。Shime 等人也比较了降阶梯治疗的安全性和效果：他们报道同非降阶梯治疗比，降阶梯治疗具有较低的治愈失败率和病死率。综合国际诸多研究，ASP 指导下的美罗培南降阶治疗，不仅没有导致更多的并发症，还有效的缩短了用药时程和抗药性。因此，在 ESBL 流行环境下，碳青霉烯降阶梯治疗作为抗菌药物管理策略，具有良好的安全性与临床有效性。
编译原文：
Lew K Y, Ng T M, Tan M, et al. Safety and clinical outcomes of carbapenem de-escalation as part of an antimicrobial stewardship programme in an ESBL-endemic setting[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2015, 70(4):1219.
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