本文介绍了 2017 年美国肾脏病年会（ASN）上的一个讨论病例，发表于 2017 年 12 月的 CJASN 杂志上。让我们一起跟随着病例介绍开动脑筋做出自己的选择吧！
病例介绍
一位 71 岁的老年女性患者，有糖尿病，使用右侧颈内静脉长期留置导管行血透（HD）已 3 年。外科医生对她进行过评估，拟近期行左侧动静脉内瘘手术。她的残肾功能为>200 ml 尿量/天。
今天在 HD 开始的 15 分钟后，她出现了恶心和寒战，体温 38.5℃。血压从 145/75 mmHg 降至 105/62 mmHg，心率 HR 为 120 次/分，律齐。面色苍白，大汗。心脏听诊 S1/S2 正常，没有心脏杂音或摩擦音。胸部听诊正常。中心静脉导管（CVC）出口处有红斑、触痛和非脓性渗出物。腹部体检无异常。没有明确的非导管相关性感染的病因。
问题一 此时采取哪个行动最好？
A. 留取出口处渗出物的细菌培养，开始经验性口服抗生素治疗；
B. 开始静脉抗生素治疗，并在床旁拔除 CVC；
C. 留取出口处渗出物的细菌培养，导管每个腔内的血培养。根据当地细菌耐药性情况或抗菌谱，开始能在 HD 单元中覆盖大多数 G+和 G-菌的经验性地静脉抗生素治疗；
D. 留取出口处渗出物的细菌培养，一个从导管腔内留取的血培养，一个从血流中留取的血培养，根据当地细菌耐药性情况或抗菌谱，开始能在 HD 单元中覆盖大多数 G+和 G-菌的经验性地静脉抗生素治疗；
E. 无需培养结果即开始经验性抗生素治疗：透析单元和实验室相隔甚远，标本交付和处理花费的时间太多。
值得注意的是，以上 A-E 的所有选项中，如果患者的血流动力学情况不快速改善的话，有可能发生脓毒症性休克转入 ICU 进行进一步治疗。
问题一讨论
正确答案是 D。我们的患者出现了导管相关的血流感染（CRBSI）。患者的症状和体征提示出现了与 CRBSI 相关的血流动力学不稳定，可能是脓毒症，并且不仅是来源于一个局部类型的感染，如出口处或隧道部位的感染。因此，仅仅选择口服抗生素来治疗局部感染（选项 A）是不正确的。
首先要做出一个正确的诊断，仅仅依靠出口处的渗出物培养和导管腔内的血培养不足以做出诊断，所以选项 C 不正确。没有正确的诊断就开始全身使用抗生素进行经验性治疗和处理导管是不正确的，因此选项 B 和 E 也是错误的。
如何诊断 CRBSI 是至关重要的。目前是根据 2009 年美国感染性疾病协会（IDSA）的更新版指南推荐意见来诊断 CRBSI 的。
问题二 下列哪项有关 IDSA 对 CRBSI 的诊断声明是正确的？
A. 怀疑 CRBSI 者，在开始抗生素治疗前应从导管和外周静脉抽取配对的血标本进行血培养；
B. 如果不能从外周静脉取得血培养标本，推荐从导管的静脉端和动脉端管腔内抽取两份血标本；
C. 明确诊断 CRBSI 需要至少在外周血标本的培养结果和导管尖端的培养结果中发现相同的病原体；
D. 明确诊断 CRBSI 需要两份进行血培养的标本（一份来自于导管中心，一份来自于外周静脉）结果满足定量血培养阳性或差别时间阳性的标准；
E. 以上选项都正确
问题二讨论
正确答案是 E。虽然上述所有选项都正确地反映了 IDSA 的声明，但是需要理解其中一些重要的细节，因为这些细节与我们临床实践相关。特别让我们回顾一下定量血培养的标准和差别时间阳性的标准。定量血培养要求在导管中心培养物中的 CFU 计数较周围血培养中的 CFU 计数高出 3 倍。差别时间阳性要求动脉或静脉导管中心的血培养结果较外周血培养的结果提早至少 2 h 阳性。
通常与 CRBSI 有关的症状和体征常常在透析开始后出现，此时血液循环正通过透析管路。病原微生物的干扰和来源于生物膜的内毒素的释放，随着透析程序的启动所触发的血液流动的改变而发生，导致患者的症状和体征。因此，在取得血培养标本前透析过程中的血流就经过了感染的导管，这可能稀释导管中微生物的密度，可能使定量血培养和差别时间阳性的标准在诊断 HD 患者 CRBSI 时无效。
必须记住 HD 导管成为了动态的闭合管路的一部分，同时接收和传递血液，这不同于其它类型的单向给药的导管。后者在诊断 CRBSI 时，使用定量血培养结果和差别时间阳性的标准是有意义的。2009 年 IDSA 对定量血培养更新的推荐意见主要来自于 ICU 里用于给药和输液的临时 CVC，或者来源于用于化疗、全胃肠外营养或其它非血透用途的永久 CVC，而这些并不适用于血透导管。考虑到 HD 患者 CRBSI 的病理生理机制、症状开始的时机、与透析程序之间的关系，这些标准对 HD 患者不成立。
如果不能获得定量血培养标本，那么如果血透 CVC 导管尖端与外周静脉血培养中得到的是相同的致病微生物（为了诊断需要移除导管），也可以做出 CRBSI 的诊断。但这种替代诊断方法也不切实际，还将患者置于了与导管介入有关的不必要的风险之中。
当不同亚专业组有相反的推荐意见时，临床医生不经意间就处于了一个十字交叉路口。比如，感染病学专家想要来自于外周静脉的血培养，而肾脏科医生敏锐地意识到，对于 HD 患者，外周静脉穿刺通常是不可能的，不切实际的，并且为了保护将来动静脉内瘘通路的建立还要保护静脉，尽量避免外周静脉穿刺。
在现实中，大多数透析单位通过从血透通路中获得一份或多份血培养标本，同时排除其它感染性来源，而不进行静脉穿刺外周血培养。
Quittnat 等人进行了一项长达 3 年的研究，纳入了一家大型血透中心 178 名疑似 CRBSI 的血透患者，这些患者都被留取了 4 份血培养标本：一份来自外周静脉、一份来自导管的动脉端、一份来自导管的静脉端、一份来自外周血透通路。
关键的发现是：从外周血管通路和导管静脉端留取的血培养结果的组合优于其它所有组合，敏感性达 93%，特异性达 97%，准确性达 95%。值得注意的是，IDSA 指南所推荐的外周静脉和导管动脉端血培养的组合敏感性、特异性和准确性最低。因此在问题一中，选项 C 错误，而选项 D 正确。最后，使用测定的差别时间阳性这一诊断标准在实际中满足率不足 1/3。
这些结果与我们的患者的治疗有关，因为它们使我们避免进行不必要的外周静脉穿刺，而使用透析通路做替代。它还强调了重新评估的重要性，有时需要挑战其它协会已建立但不适合肾科临床实践的标准。
患者开始接受经验性的万古霉素和三代头孢菌素治疗。出口处的渗出物培养结果和血培养结果证实是葡萄球菌引起的感染。她仍然有发热，但是没有低血压了。拔除了她的血透导管，在另一处置入了一根新的血透导管。考虑到出口处感染，没有进行导丝引导下的导管更换。在接下来的 24 h 里，患者的体温很快降至正常。在没有症状或并发症的情况下，她依然完成了静脉抗生素的疗程。在停用抗生素后 2 周，她又出现了低热和恶心，类似第一次发作 CRBSI 时的前驱症状。
问题 3 这位患者可能出现了什么情况？
A. 患者出现了不同感染性病原体引起的新的 CRBSI；
B. 患者出现了相同病原体引起的相同的 CRBSI；
C. 患者有一个保留了感染的纤维鞘，延续了原有的 CRBSI；
D. 患者出现了一个与她的导管无关的其它来源的感染；
E. 以上都有可能
问题三讨论
正确答案是 E。血培养和药敏检查必须在开始抗生素治疗前就留取标本，以便正确的识别病原微生物，使用正确的抗生素治疗感染，避免抗生素耐药。由于以上所有选项都有可能，需要进行仔细的病史询问和体格检查以排除一些新的感染来源。在我们的透析患者中，这非常具有挑战性，因为血透患者有许多独特的问题。比如，如果拔除了之前感染的导管而没有拔除纤维鞘的话，这个感染的纤维鞘可以成为持续的感染源。对这种纤维鞘有效的治疗还不清楚，需要研究来提供指导意见。
经过大致的病史和体检后，发现患者有个感染性足部溃疡引起了第二次的血流感染。予以了合适的治疗。但是患者很害怕再次出现 CRBSI 感染，向你询问如何帮助她预防将来 CRBSI 发作。
问题四 下列哪项预防性的措施对该患者合适？
A. 在换药时，在出口部位预防性应用广谱抗生素软膏；
B. 透析间期用溶栓剂（r-TPA）封管，每周一次，直至她的内瘘建立并使用；
C. 每次透析结束后的透析间期用庆大霉素-肝素封管；
D. 使用淋浴技术预防导管感染；
E. 选项 A 和 B 正确
问题四讨论
正确答案是 E。由于 CRBSI 与死亡率显著相关，正确的预防 CRBSI 非常重要。开展有效的预防策略，需要考虑两个重要点：（1）贵中心的 CRBSI 基线发生率（判断预防有效性非常重要的基线指标）；（2）根据 CRBSI 的病理生理基础制定你的预防策略。
本病例中，我们中心的 CRBSI 发生率是 2.7/1000catheter-d。文献报道的 CRBSI 发生率在 0.9-5.5/1000catheter-d。因此我们单位的 CRBSI 发生率属于良好，有改进的空间。
对于 HD 患者和我们医务工作者来说，最佳的预防措施就是做好手卫生工作。有导管的患者在出口处感染治愈后洗澡是否会增加 CRBSI 的风险还不清楚。最近一项试点性的 RCT 显示 CRBSI 的发生率没有差别，但还需要更大规模的研究来回答这一问题。选项 D 错误，因为如果出口处感染没有完全治愈的话，不鼓励淋浴洗澡，因为 CRBSI 的潜在风险很大。
CRBSI 的基本病理生理包括生物进入血液中的两种主要途径：一个腔外途径和一个腔内途径。腔外途径包括：在导管置入时、出口部位完全愈合之前、皮下隧道表面内皮化之前，病原微生物通过导管外表面进入。病原微生物迁移到导管顶端，发生血行播散。腔内途径包括：在任何原因下病原微生物直接进入导管内部。
不管途径如何，病原微生物来源多样，主要是来自患者自己的皮肤菌群或者与医务人员的接触（如他们戴手套的手）。虽然病原微生物从腔外途径进入容易在导管置入后的早期就发生 CRBSI，但是病原微生物从腔内途径进入引起 CRBSI 的风险持续时间较长。最后共同的途径就是产生生物膜，有助于病原微生物生长和最终扩散。
因此，靶向于腔外途径的预防 CRBSI 的策略应该创造出阻隔病原微生物进入的屏障并消毒出口处，而靶向于腔内途径的预防策略则应该消毒管腔或在病原微生物进入后破坏导管的生物膜。
选项 A 就是靶向于病原微生物进入的腔外途径。多项荟萃分析一致证实局部给予抗生素可有效降低 CRBSI。推荐在导管置入后的出口部位、血透结束时或换药时使用聚维酮碘消毒软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素 B 软膏。
靶向于病原微生物进入腔内途径的方案包括，透析间期使用含有不同抗生素和抗凝药物组合的溶液封管进行 CRBSI 的预防。最近一项荟萃分析证实，庆大霉素联合柠檬酸盐封管以及庆大霉素联合肝素封管较单用肝素封管可显著降低 CRBSI。但该分析中纳入的研究观察时间较短。长达 4 年随访时间的研究发现使用庆大霉素封管可导致严重的病原微生物对庆大霉素耐药问题，随后便停止了庆大霉素封管预防 CRBSI。因此，疾病预防控制中心未对常规使用抗生素预防性封管做任何推荐。选项 C 错误。
选项 B 正确。考虑到 CRBSI 的病理生理，纤维鞘的出现和腔内血栓的形成可能在腔内来源的 CRBSI 中作为一个病灶。那么减少血栓形成是否能降低 CRBSI 呢？PreCLOT 研究发现透析间期每周一次 r-TPA 封管与较低的导管失功率和较低的 CRBSI 发生率有关。经过经济学评估，假设预防策略持续有效，策略总体的成本是相似的。降低了 CRBSI 的住院风险部分抵消了 r-TPA 的成本增加。这一策略在 CRBSI 发生率较高的透析单位中可能更加有效。
最重要需要记住的是，预防 CRBSI 最有效且最佳的方法是尽可能避免使用血透导管。
