百日咳再现的 4 大真相:你知道几个?

2018-06-06 02:05 来源:丁香园 作者:汪丙松
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百日咳,又称为 pertussis 或 whooping cough,是由百日咳鲍特氏菌引起的传染性较强的呼吸道疾病,大多数儿科临床医生印象中的百日咳应该具有经典的「阵发性痉挛性」咳嗽,并且咳嗽终末伴有深长的「鸡鸣」样吸气回声。

在最新版本的小儿传染病学五年制本科教材 [1] 中提到「本病多发于儿童……由于疫苗的广泛接种,我国百日咳流行已明显减少,发病率与死亡率显著降低」。

然而现实情况却是,近年来全球范围内的百日咳发病率呈现了显著的上升趋势 [2, 3],每当提到百日咳,「百日咳再现(重现)」或「百日咳复现」(reemergence of pertussis)已经成为了国内外多数学者耳熟能详的「热词」。

因此,有必要重新审视与认识百日咳,以便更好地解决大家在临床工作中遇到的困惑与实际问题。

1. 百白破疫苗使用前:百日咳主要发生于 1~9 岁儿童及青少年,自然感染后终身免疫 [2]

自从上个世纪 70 年代早期百白破疫苗应用于临床以来,百日咳得到了有效控制,全球范围内的百日咳发病率都有显著的降低,但是随着疫苗接种也带来了百日咳发病规律的变化。

以美国国家疾病控制中心数据为例(见图 1),疫苗使用之前,百日咳主要感染人群是 1~9 岁儿童及青少年,成人与小婴儿感染较少见,当时一般认为百日咳是一种感染后产生终身免疫的疾病。因此,疫苗使用之前,到成人期,绝大部分人都基本已经感染过百日咳,这种自然感染产生的免疫力持久,所以成人很少患病。

同时由于自然感染产生的抗体滴度足够高,通过胎盘传给新生儿的抗体量也较多,足以保护 6 月龄以下婴儿甚至整个婴儿期,所以当时 1 岁以下的百日咳比较少见。

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A                                                        B                                                C

图 1 美国百日咳流行病学规律的演变(A:疫苗接种前,1~9 岁儿童多见; B:疫苗接种后 1 岁以内婴儿多见;C:年长儿童与成人病例增多)

2. 百白破疫苗接种后:未接种疫苗的小婴儿是主要的受害者,儿童与成人是重要的被忽视的传染源,疫苗接种不能产生终身免疫 [2]

疫苗接种,由于是非自然感染,机体产生的抗体滴度显著不如自然感染高,所以其免疫作用并不持久,研究证实疫苗注射产生的最佳免疫保护效力可维持 5 年左右,因此,近年很多学者都提倡百白破疫苗的加强接种,一般建议 4~6 岁加强一次,青春期再次加强一次(我国现行接种程序是 3 剂基础免疫 + 1 剂加强)。

疫苗注射免疫并不持久,并且使年长儿童与成人百日咳较少出现典型的痉挛性咳嗽末有鸡鸣样回声,因此这部分人群的百日咳感染常常被忽视了,但是这些被忽视的轻症病例与隐性感染病例却成了潜在的传染源。

因此,实际临床工作中,未曾注射疫苗的小婴儿基本构成了如今百日咳临床诊断病例的主要人群,为什么?因为,未接种疫苗的小婴儿由于母体胎传抗体滴度达不到有效保护作用,疫苗尚未注射,对百日咳杆菌缺乏免疫力,感染后百日咳症状仍然比较典型,容易为临床医生所发现,同时这类人群也是重症百日咳的主要人群。

3. 基于临床症状的诊断标准漏诊了大量的隐性感染与轻症病例,使其成为重要的传染源 [2]

由于经典的百日咳病例临床症状的特异性非常强,长期以来,各种国内外指南都非常强调临床症状对于百日咳诊断的重要性,由于百日咳的病原学诊断较为困难,国内目前尚无用于临床的诊断试剂,而国外用于临床诊断的试剂已经有20~30 年的历史了,预计未来 1~2 年后用于临床诊断的相关试剂将会批准应用。

目前,绝大部分医疗机构仍然是处于临床诊断的状态,然而实际情况是近年百日咳流行规律发生了显著的变迁,大量的隐性感染与轻症病例病例未能够及时发现,为百日咳的家庭聚集与局部流行创造了条件。

依据最新 2011 全球百日咳计划 [2, 3](Global Pertussis Initiative, GPI)专家组拟定的新的百日咳诊断标准建议,强调由于百日咳流行规律的演变,临床诊断标准的局限性日显突出,提倡进行病原学检查,病原学检查能够及时发现那些症状不典型的密切接触者以及以慢性、迁延性咳嗽为表现的轻症成人与年长儿童病例,而这些病例在百日咳的传播过程中发挥着巨大作用并且常被忽视。

4. 疫苗接种策略与百日咳现行流行规律的不匹配,降低了疫苗本该发挥的作用

此处绝对不是否定疫苗的作用,而是认识现有接种程序的不足会更好地帮助我们正确使用疫苗这一有力武器。我国现行的免疫接种程序,百白破疫苗是在 3、4、5 月龄接种三剂基础免疫,然后在 18~24 月龄进行一剂加强免疫,总共四剂 [4]

一般疫苗接种 5 年以后免疫力逐渐衰退,如果没有进行加强接种,到 6~7 岁以后容易再次感染百日咳,国内的一项持续性咳嗽儿童百日咳临床多中心调查研究结果显示 [5],尽管儿童及青少年普遍接种百白破疫苗,百日咳博德特菌感染仍是儿童持续性咳嗽的一个重要致病因素,其原因主要就是疫苗接种产生的免疫效力并不持久,在 4 剂次的接种后没有进行加强免疫。

以美国为例,除五剂次的常规接种(2、4、6、18 月龄及 4~6 岁)外,美国妇产科医师学会与美国助产士学会共同推荐孕 27~36 周的母亲接种疫苗 [6],以便胎传抗体能够输送到新生儿体内,而使婴儿早期得到有效保护,并且新生儿出生后所有家庭看护人员及其成员均需进行加强接种,这种使所有与新生儿有接触机会的家庭成员均接种疫苗对新生儿形成了一个保护环,被称为「蚕茧式」保护策略。提倡这一策略的理由是尚未接种疫苗的小婴儿一旦感染,容易出现严重并发症甚至出现致死性病例的发生。

除此之外,疫苗接种的依从性,疫苗冷链的正常运行、疫苗质量、家长、医务人员与社会的意识不足等也会在一定程度上影响百日咳的发病。

本文作者:安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松

参考文献

[1] 方峰,俞蕙. 小儿传染病学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2014.

[2] Cherry J D, Tan T, Wirsing V K C, et al. Clinical definitions of pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative roundtable meeting, February 2011[J]. Clin Infect Dis,2012,54(12):1756-1764.

[3] 姚开虎,邓继岿,热夏提·达吾提. 百日咳诊断: 现行标准的局限性和 GPI 建议 [J]. 中国当代儿科杂志,2016(09):891-896.

[4] 刁连东,徐爱强,代表中华预防医学会. 百日咳免疫预防专家共识 [J]. 中华流行病学杂志,2011(6):550-553.

[5] 中华预防医学会疫苗可预防疾病儿童百日咳临床调查研究协作组. 持续性咳嗽儿童百日咳临床多中心调查研究 [J]. 中华儿科杂志,2010(10):748-752.

[6] https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm [Z].

编辑: 周萌萌

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