1. 病例介绍
患者，男性，70 岁，因「发现胆碱酯酶低 4 天」入院。
患者 4 天前因右下肢静脉曲张于当地医院欲行手术治疗，检查发现胆碱酯酶低（<200U/L），无流涎出汗，无发热，无肌肉抽搐，无呼吸困难，无呕吐腹泻，无尿频，否认农药接触史。当地医院建议上级医院就诊，遂来我院急诊，查胆碱酯酶 243U/L，拟「抗胆碱酯酶剂中毒」留观。
追问病史，患者 5 天前食用了 1 周前打过「敌敌畏」的桃子 4 个，但同时食用了桃子的家属未出现任何症状体征。
患者无肝炎病史，无饮酒史，腹部 B 超提示「肝囊肿，胆囊息肉」，无肝硬化依据。
考虑患者有机磷中毒可能，予以碘解磷定针 0.5 g 静脉滴注 qd，同时还原型谷胱甘肽、维生素 C 抗氧化、补液处理，2 天后复测胆碱酯酶 27U/L，患者仍无任何急性胆碱能中毒的临床症状，查体未见心动过缓、瞳孔缩小等体征，考虑有机磷中毒依据不足，停用碘解磷定针。
曾有文献报道了基因突变所致先天性胆碱酯酶缺乏症的患者。因此，我们对该患者进行了单基因遗传病相关基因的测序和分析，检测出如下 2 个致病变异，可能与患者胆碱酯酶低相关。
BCHE_ex2 c.439C>T（p.Gln147*），杂合无义突变。该变异位点已在血浆中丁酰胆碱酯酶表型沉默的受检者中检出，ClinVar 数据库已收录该变异位点为疑似致病变异，且无义突变会导致编码蛋白序列提前终止，产生截短蛋白或被降解，可能会对蛋白质的结构和功能产生较大的影响，进而引起疾病的发生。
BCHE_ex2 c.1354C>T（p.Arg452*），杂合无义突变。该变异位点已在血浆中丁酰胆碱酯酶低的患者中检出，ClinVar 数据库尚未收录该变异位点。但无义突变会导致编码蛋白序列提前终止，产生截短蛋白或被降解，可能会对蛋白质的结构和功能产生较大的影响，进而引起疾病的发生。
综上所述，该患者诊断为先天性丁酰胆碱酯酶缺乏症，无临床症状，无需特殊处理。
2. 讨论
有机磷是强效胆碱酯酶抑制剂，可在皮肤接触、吸入或经口摄入后引起严重的胆碱能毒性。作为农业杀虫剂，有意或无意摄入或暴露可导致胆碱能中毒甚至死亡。其作用机制为结合乙酰胆碱酯酶 (acetylcholinesterase, AChE)，使该酶失去功能。AChE 负责将乙酰胆碱水解为胆碱和乙酸，而抑制该酶可导致乙酰胆碱在神经元突触和神经肌接头处过量蓄积，引起包括心动过缓、瞳孔缩小、流泪、流涎、气道分泌物增多、支气管痉挛、尿频、呕吐和腹泻等急性胆碱能中毒的临床特征。
BCHE 基因相关的丁酰胆碱酯酶缺乏症可表现为胆碱酯酶水平下降。此病的遗传方式为常染色体隐性遗传，推测文中上述的两个变异组成复合杂合子并导致患者患病。
丁酰胆碱酯酶缺乏症的个体除了对肌肉松弛剂如琥珀胆碱和米库库铵的敏感性增高外，一般无临床症状。丁酰胆碱酯酶水平正常的个体中，上述药物在血浆中迅速分解，其作用时间很短。 而丁酰胆碱酯酶缺乏导致这些药物水解减慢，可导致神经肌肉阻滞延长，严重者可导致呼吸暂停。
参考文献
1. Sudo K, Maekawa M, Kanno T. et al. Three different point mutations in the butyrylcholinesterase gene of three Japanese subjects with a silent phenotype: possible Japanese type alleles. Clin Biochem. 1996 Apr;29(2):165-9.
2. Yen T, Nightingale BN, Burns JC, et al. Butyrylcholinesterase (BCHE) genotyping for post-succinylcholine apnea in an Australian population. Clin Chem. 2003 Aug;49(8):1297-308.
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/variation/371104/
