去年沸沸扬扬的“羟乙基淀粉”事件似乎还没有画上句号，临床工作中液体的选择依然时常困扰着我们。爱尔兰都柏林大学的Kelleher教授今年3月发表在BJA的这篇文章给我们带来了启示。
外科大手术后存活的患者比死亡患者心输出量更高，围手术期使用静脉补液联合正性肌力药为机体重要器官提供超出正常的氧供（DO2, 正常值>1000 ml O2 /分钟)可改善高危患者的生存率。关于这一点，从上世纪80年代开始已积累了很多相关的证据。
最近一项循证医学系统评价（包括31项研究，5292位患者）显示，围术期增加全身循环血量对患者死亡率无显著影响。该研究中有28项是单中心研究，且病例数小于200例。一项大型多中心对照研究分析结果表明，以胶体为主的目标导向治疗（GDT）与术后主要并发症发生率下降有关。
食道多普勒指导下的血流动力学指标显示，单独使用晶体与联合使用晶体和正性肌力药物没有显著差别。在心脏手术中使用GDT也得出相同的结论。由一项在股骨近端骨折病人中使用GDT的随机对照试验可见，临床趋势正在向有利于以胶体为主的GDT方向发展。但该试验招募速度迟缓，这一结论可能还为时过早。
胶体的分子量大于35kDa，传统上认为胶体比晶体具有更大的液体效能（换言之，胶体在血管内存在的时间更长，因此对心输出量的贡献就更大）。胶体的优势使其常规使用于GDT。
在健康受试者的研究中显示，使用晶体扩充血管容量可以达到输注量的20%；但在临床研究使用这些生理学指标时，晶体的液体效能就增加到了60%。这些差异可能由许多因素引起，包括细胞外液平衡时间、麻醉药物诱发血管舒张导致的低血压、手术应激反应致使液体清除受到影响等。
迄今为止，胶体是大部分GDT默认的液体选择。来自围术期麻醉患者以及重症监护病人的部分实验证据引起了大家的关注，主要是胶体对肾功能和凝血功能可能产生不良影响。
Senagore等进行了一项研究，旨在对晶体溶液和胶体溶液在GDT中的应用进行比较。接受腹腔镜结肠切除术的病人随机分为两组，一组接受标准液体治疗，一组在食道多普勒指导下使用晶体（乳酸林格液）或胶体（羟乙基淀粉）进行目标导向治疗。结果显示，晶体GDT组术中补液量稍高（晶体3800ml：胶体3300ml），但和羟乙基淀粉组相比，患者住院天数相似（72小时：76小时）。
德国的一项研究将准备接受肿瘤细胞减灭术的卵巢肿瘤患者（样本数=50）随机分成两个组，一组接受平衡晶体液治疗，一组接受平衡羟乙基淀粉胶体治疗。使用食道多普勒监测指导液体管理以求最佳心搏血量。胶体组病人的血流动力学指标稍稳定一些，但两组在并发症发生率、ICU住院天数以及总住院天数方面并无差异。
约克大学的一项最新研究对202位接受择期结直肠手术的中高危病人进行了对比，一组使用平衡晶体液，一组使用平衡淀粉溶液，研究中使用LiDCO快速监测器（LiDCO，英国剑桥大学）指导GDT。主要的研究终点为术后第五天接受肠内营养的能力。
结果显示，晶体组的液体量更大，两组并发症的发生率没有区别。因此在围术期使用晶体与使用胶体同样安全，而且价格更加低廉。
一项旨在探讨围术期使用6%HES相关术后死亡和急性肾损伤发生率的最新系统评价和荟萃分析发现，手术病人使用6%HES与死亡和急性肾损伤发生率没有关联。这项荟萃分析的作者不推荐手术病人使用胶体，原因是胶体缺乏具有临床收益的证据，并且价格高昂。
一些重要的期刊最近发表了关于重症监护中使用胶体实施液体复苏的文章，导致美国和欧洲的药品管理局要求撤回HES。所有这些研究显示，羟乙基淀粉不仅无法改善生存率，而且增加急性肾损伤的风险。
这些研究列入了更新的关于危重病人使用晶体或胶体进行液体复苏的系统综述和荟萃分析，由此再次推断没有足够证据显示价格昂贵的合成胶体在降低死亡率方面有所获益。
那么在危重病人中使用不含淀粉的胶体又会怎么样呢？一项实用、随机、开放标签的多中心临床试验中，对比了晶体和胶体在患有低血容量休克危重病人中的使用。2857位低血容量休克的患者随机使用晶体或胶体进行初步液体复苏，液体的选择根据病人的个体情况和各医院的具体情况。
胶体包括HES、明胶、白蛋白，主要晶体液有林格氏液和等渗盐水。研究显示：两组在28天死亡率无差别，而胶体组的90天死亡率更低。与其他研究显示的一样，在胶体组使用不同的液体用于液体复苏掩盖了其不利影响。
更加古老的胶体明胶是否有害也并不确定，但是如果血管的多糖包被受损（严重脓毒症的原 因），那么任何胶体存留于血管中都不及晶体液。临床研究结果并没有显示出明胶优于晶体，明胶也与AKI、凝血功能障碍有关，而且其过敏性反应显著，同时价格更高。
一项重症监护管理中关于白蛋白的大样本、多中心、随机研究显示，白蛋白和生理盐水在28天的结果相似。白蛋白的价格意味着根据现有证据，其使用可 能并不合理。一个亚组分析发现急性脑损伤患者使用白蛋白增加死亡率。
并不是所有的晶体都有相同的疗效。一项澳大利亚ICU的前瞻性、开放标签、序列周期的试验研究，对氯化物在胶体对肾功能影响中的作用提出了质疑。研究在控制周期中使用标准液体治疗，6个月的逐步淘汰期中限制静脉输注富含氯离子的液体（生理盐水、4%琥珀酰明胶或4%白蛋白），干预期使用平衡晶体液和胶体液。这一治疗方案是与降低AKI发生率和肾替代疗法的使用有关。平衡溶液的这种影响能否在大型临床试验中重复验证还有待观察。
综上所述，在GDT方案中，胶体液在扩容和增加氧供方面明显具有更高的效能。但最近研究结果证据对胶体使用不利，特别在肾功能方面。英国国家卫生医疗质量标准署发布的静脉液体治疗指南，推荐使用钠离子浓度在130–154 mmol /L的晶体液进行液体复苏，反对使用羟乙基淀粉进行液体复苏，只有在严重脓毒症时才考虑使用4%–5%的人体白蛋白溶液。
更加古老的胶体明胶没有受到和其他胶体一样水平的审查，但是现有证据表明，明胶与心脏手术和重症监护管理的不良结果有关联。未来研究需要在重症监护和围术期GDT中对明胶和平衡盐溶液的使用加以对比。
在使用晶体溶液时，除特殊病情需要，应避免使用富含氯化物的生理盐水。来自ICU和围术期GDT管理的最新证据建议使用平衡盐溶液（如哈特曼氏液），其与合成胶体效果相当，并且价格低廉，无不良反应。很显然，目前随机研究证据表明，胜利的钟摆已远离胶体，而是摆向了平衡盐溶液。
