基孔肯雅热是一种类似于登革热的虫媒传染病，自去年底在加勒比海区域出现病例后现已蔓延到加勒比海周边及美国。本期Medscape发表的CDC专家评论中，就基孔肯雅与登革热的鉴别、诊断及管理进行了一一介绍。
病例简介
在今年5月，密苏里州一位30岁出头的女性前往诊所就诊，主诉发热、肌肉痛、关节痛3天。她描述了近期曾前往海地，进行为期一周的宣教之旅，并指出自己是在返回后3天出现症状的。
对她进行了登革热（DENV）和基孔肯雅（CHIKV）病毒的血清学检测，嘱其卧床休息，并予对乙酰氨基酚止痛。数天后返回的检验结果显示，抗登革热抗体IgG阳性，IgM阴性，而抗基孔肯雅热毒抗体IgG和IgM均为阴性。因此诊断为登革热，并上报当地卫生部门。
3周后，患者返院，诉手、脚持续性关节痛。重复登革热和基孔肯雅热毒血清学检测提示，抗-CHIKV IgM和IgG抗体均为阳性，而抗-DENV IgG和IgM抗体均为阴性。考虑到需进行疼痛管理，患者被转诊至风湿病专家进行咨询。
登革热和基孔肯雅热的诊断
临床医生在评估急性发热性疾病的患者时，需要收集患者的旅游史。如果患者曾前往热带的任何地区旅行，尤其是近期出现基孔肯雅的加勒比海和美国地区，鉴别诊断一定要想到基孔肯雅热和登革热。
基孔肯雅热和登革热都是急性发热性疾病，以发热、肌痛、嗜睡为特征。部分患者可能还会出现斑丘疹、恶心、呕吐和头痛。 基孔肯雅热的特征表现是使人衰弱的双侧多发关节痛，以及一些病例中可出现关节炎。
尽管这些症状和体征可帮助鉴别登革热和基孔肯雅热，临床医生对于急性发热性疾病且近期有热带地区旅游史的患者进行鉴别诊断时，应同时考虑到这两种疾病。此外还应对这些患者进行其他疾病的评估，包括疟疾、细螺旋体病和其他细菌感染。
美国提高对登革热和基孔肯雅热的重视
基孔肯雅热病毒于2013年末进入加勒比海地区。直至2014年9月5日，加勒比海地区和美国一共报告了超过65万临床病例。其中包括超过750例的旅行相关病例，患者在境外感染，返回美国后发病。基孔肯雅的输入导致佛罗里达州至少出现8例当地获得性感染的病例。
因为在加勒比海所有基孔肯雅流行的地区均有登革热的流行，而美国正在经历基孔肯雅的爆发，因此对从这些地区返回出现急性发热性疾病的患者，对其鉴别诊断应同时包括登革热和基孔肯雅热。
对疑似基孔肯雅热和登革热病例的诊断实验
在起病的前5天，应对疑似病例的血清进行RT-PCR检测，以直接检测CHIKV或DENV核酸。出现症状5天或更长时间后收集到的血清样本则可通过免疫分析检测抗-CHIKV和抗-DENV IgM抗体。
若最初的结果是阴性，但仍怀疑登革热或基孔肯雅热，应在起病7天或更长时间后再次收集恢复期血清，重新检测IgM抗体。
临床医生应当清楚的认识到，检测抗-DENV IgG抗体对诊断急性登革热的价值极其有限。这类结果不能提供感染时间的信息，用病毒抗原检测到IgG抗体可能意味着过去几个月甚至几年前的感染，并随着时间的推移检测结果会有波动。
此外，对其他黄病毒属病毒的IgG抗体（例如西尼罗河病毒、日本脑炎病毒、黄热病病毒）可与DENV交叉反应，因此造成假阳性的诊断结果。尽管并不频繁，IgM抗体同样会出现假阳性反应。因此，完整的旅游史和疫苗接种史对正确解读登革热血清学诊断结果非常必要。
疑似登革热及基孔肯雅热的管理
基孔肯雅热罕见致命。相反的，早期识别和对住院登革热病例恰当的临床管理可将病死率由10%降至0.1%。因此，疑似登革热或基孔肯雅热患者在排除登革热之前，应当按登革热管理。
应当对患者是否出现重症登革热的警示症状进行评估（例如，持续呕吐、严重的腹痛）。一旦出现，应当将患者收入院，密切监测和管理。如果没有警示症状，可以让患者回家，并指导他们一旦出现警示症状，立刻返回医疗机构。住院患者需密切监测重要体征和血液动力学状态。
大多数重症登革热患者在退热后24-48小时出现上述情况，在患者还头脑清醒时症状可迅速出现。血液动力学应通过正确使用等张静脉液体来维持，这在登革热患者的管理中处于核心地位。
医务工作者可以通过一个由CDC推出的免费在线课程熟悉推荐的登革热患者管理，临床医生可因此获得四小时的继续教育学分。
疑似登革热或基孔肯雅热患者的疼痛和发热可予以对乙酰氨基酚处理。如果效果不满意，可以考虑麻醉药物例如吗啡用于疼痛管理。考虑若患者确患有登革热，可能增加出血风险，阿司匹林及其他非甾体抗炎药不应给予类似患者。
如果患者发热持续至少48小时，无重症登革热警示症状出现，且仍主诉关节痛，可以考虑NSAIDs类药物。物理治疗也可能会获益。
疑似登革热和基孔肯雅热的临床考虑
以本文描述的病例为例，在症状出现的第一周将基孔肯雅热与登革热相鉴别是一个挑战。因此当患者从热带地区旅游归来，出现急性发热性疾病时，需要同时考虑到登革热和基孔肯雅热。
这类病例需要对其进行RT-PCR及IgM免疫分析检验，并将结果上报公共卫生机构。临床医生应当认识到，仅检测到抗-DENV IgG抗体阳性并不意味着近期登革热病毒的感染。
登革热和基孔肯雅都是通过伊蚊传播，因为目前尚无预防登革热和基孔肯雅感染的疫苗，降低感染风险最好的措施就是避免蚊虫叮咬，在室内可使用空调或防蚊屏障装备，而室外可使用驱蚊水，穿长袖和长裤。
另一重要的措施是保护疑似登革热或基孔肯雅热患者在起病第一周避免蚊虫叮咬，以防止病毒的进一步传播。
