胸腔积液的诊断

2006-08-02 00:00 来源:丁香园 作者:jeansong 等
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网友[wangh_f]:

病史特点:
1、患者男性,16岁。胸闷胸痛20余天,伴发热,体温36~38摄氏度。纳差,声音嘶哑,无盗汗,无咯血,无咳嗽、咳痰。静点抗生素疗效欠佳。
2、查体左肺呼吸音消失,右肺呼吸音清,未闻及罗音。心,腹查体未见异常,双下肢不肿。血常规wbc10.5×109/L,中性80.7% ,血沉47mm/h,胸水为血性,渗出液,胸水CEA、LCA 及血CEA、LCA均阴性,ADA 679.2U/L,LDH 4031U/L,胸水病理回报:镜下可见大量淋巴细胞。骨髓穿刺为正常骨髓像。
3、影像学表现:左侧胸腔大量积液。纵隔向健侧移位,肋间隙增宽。左胸腔内大部呈水样密度,边缘密度不均。大量积液时多均匀致密,可能仅肺尖部透明,该患者仅在气管隆突层面见肺透光区。

临床考虑:
1、结核性胸膜炎。可能合并普通细菌感染;年轻男性,低热,胸水渗出性,淋巴细胞为主;ADA高达679U/L,一般ADA高于80,特异性就很强了,支持诊断。检测PPD、血及胸水TB-Ab,胸膜活检。
2、胸膜间皮瘤。胸膜间皮瘤为原发性胸膜肿瘤,可分为局限型(良性或恶性,又可分为纤维型及上皮型两种)和弥漫型(恶性)。接触石棉的工人或石棉肺的患者发病率高。有的病例无临床症状,有的有胸部局部刺痛或钝痛。恶性间皮瘤可有胸痛、进行性呼吸困难,血性胸水且增长迅速。影像学表现: 1)胸水多为一侧性,恶性间皮瘤80%有胸水,多为血性,大量胸水时纵隔无健侧移位,肋间隙不增宽。MRI可呈现血性胸水的信号特点。2)胸膜不规则增厚,呈大小不等的软组织肿物影,呈半球形或椭圆形,边界清楚,与胸壁成钝角,部分肿瘤有瘤蒂形成,随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状或凹凸不平的改变。弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以及对侧胸膜。形成纵隔固定、心包积液、胸壁软组织肿块、肺内大片或大块状浸润病变。 3)肋骨或椎体骨破坏。CT有时可见肿瘤内小点状钙化。CT增强扫描肿瘤病变明显强化。MRI上T2W呈高信号强度。4)胸膜穿刺活检有助于与胸膜转移瘤鉴别。患者年龄过轻这点不甚支持。但仍应重点考虑。


网友[91yytlbm]:

1、患者为青年男性,病程短,主表现为胸闷,左侧胸部持续性钝痛。
2、胸水为渗出性、血性。胸水中白细胞计数为94400×106/L,多核占80%,单核20%,提示胸水白细胞计数及中性粒细胞明显增多,考虑为胸腔感染,但为什么胸水病理回报为仅为大量淋巴细胞,两者有矛盾吧?
3、胸部CT 显示:左侧大量胸腔积液;左肺压迫性肺不张,中上纵隔明显增宽,(但具体内部结构不清楚,肿大淋巴结融合?肿物?)纵隔向右侧移位,气管外压性狭窄明显。胸膜有肥厚。

该患者胸水及影像阳性表现较多,诊断分析:
1、纵隔恶性肿瘤:纵隔影像显示不清,但纵隔增宽明显,气管外压性狭窄及移位均提示纵隔内有占位的存在,声音嘶哑与压迫喉返神经有关。该病可能性存在。
2、淋巴瘤:年龄16岁,纵隔内可为多发淋巴结肿大融合,目前不排除。
3、结核:ADA大于45,常提示结核的可能,但合面考虑结核的可能性偏小。
4、胸膜间皮瘤:大量血性胸水,胸膜肥厚、胸痛可提示,但纵隔内的情况不好用胸膜间皮瘤解释。
胸水乳酸脱氢酶明显升高,大于600,可以是恶性胸水,也可为胸水合并感染所致。
建议:反复胸水细胞学检查;胸膜活检;纵隔内穿刺活检。


网友[肚皮]:

病史特点:
1、患者男性,16岁。
2、胸闷胸痛20余天。疼痛呈持续性,深吸气明显,伴低热,声音嘶哑,抗生素治疗效果欠佳。
3、既往无特殊病史。
4、体检:T37度,BP130/70mmHg,神清,声音嘶哑,左侧瞳孔较右侧减小,左肺呼吸音消失,右肺呼吸音清,未闻及罗音。心,腹查体未见异常,双下肢不肿。
5、辅助检查:略

患者主要是左侧大量胸腔积液,原因待查。CT可见纵隔明显向右移位,似乎有气管受压征象,结合胸水检查结果呈渗出液,那么主要考虑以下几点:
1、结核。我国胸腔积液的最常见原因,而且患者年龄较轻,胸闷伴低热,抗生素治疗效果欠佳,胸水见大量淋巴细胞,ADA增高均支持诊断。而且患者有声音嘶哑,伴左侧瞳孔缩小,显然存在纵隔组织受压致Horner综合征的表现,有可能是纵隔肿大淋巴结压迫所致。但胸水白细胞非常多,且多核占80%似乎和后面的结果有矛盾,这一点不好解释。
2、肿瘤。增长很快的血性胸腔积液,纵隔组织受压的表现,要考虑肿瘤的可能。但是患者年龄小,肺部原发恶性肿瘤的可能性相对较小,我感觉应该更多考虑纵隔肿瘤的可能。但是CEA阴性,LDH<500不支持诊断。胸水用合并感染解释似乎也不合理。
3、感染。胸水白细胞很高提示感染。但是其他很多都无法用感染解释,如纵隔组织受压的表现,而且感染性的胸水似乎增长也不会那么快。
建议复查胸水生化,并且查胸水脱落细胞及抗酸杆菌。

网友[jeansong]:

患者入院后给予抗炎治疗,激素为氟美松10mg qd

测体温37~38度之间,病情逐渐加重,不能平卧,左侧皮肤无汗,声音嘶哑加重,并出现上腔静脉压迫症状。拟行强化ct,患者家属不同意。

下一步给予诊断性治疗了。

网友[martin937]:


1、年轻男性。
2、胸闷、胸痛20余天,伴低热、纳差、声音嘶哑。无咯血、咳嗽、咳痰,抗生素治疗欠佳。
3、声音嘶哑,左侧瞳孔较右侧减小。左肺呼吸音消失,右肺呼吸音清,未闻及罗音。心,腹查体未见异常,双下肢不肿。
4、CT发现:1)大量胸腔积液。2)有胸膜增厚。3)上纵隔明显增厚。
5、血沉47mm/h、暗红色胸水,常规示脓性胸水,CEA阴性,ADA 679.2U/L,胸水病理回报:镜下可见大量淋巴细胞。

病变定位:上纵隔胸水多为继发性,胸膜增厚与上纵隔的关系在CT片上看不是很清楚,多半为不相连续。

病变性质:疑问就更多了。
ADA 在胸腺细胞和淋巴细胞中含量较高,尤以T淋巴细胞活力最强, 随淋巴细胞分化程度的提高,酶活力逐渐下降。因此ADA增高的本质是淋巴细胞增生引起的。所以ADA增高,不能说一定就是结核,要是上纵隔和胸膜病变连续,以前有网友所说纵隔结核可能要考虑,否则可能还是归结为淋巴细胞增生/特别是不成熟的淋巴细胞增生所致可能性大,尤其当本例病人怀疑淋巴瘤时。

胸水的白细胞、LDH太高了,说明有脓胸了(且有胸膜增厚),但是病人没有典型脓胸的中毒症状和病史,要是破溃引起的脓胸应该是症状突然好转,再逐渐变差。是否就是肿瘤所致的脓胸?值得怀疑。

肿瘤:上沟癌我觉得定位有些不对,还是以纵隔可能性大些。且上沟癌一般在成人发病。淋巴瘤可以出现在上纵隔,但是淋巴瘤有一点不大符合,一般用激素后淋巴瘤可以有所好转。大家记得淋巴瘤的化疗方案就包括激素。且淋巴瘤在小孩中的发病率高一些。综合LDH增高。

考虑:上纵隔淋巴瘤合并脓胸、胸膜增厚。

以胸腔积液为首发症状的淋巴瘤8例.PDF (65.74k)      纵隔淋巴瘤并发脓胸1例.PDF (189.75k)

网友[jeansong]:

martin战友分析得很透彻也很正确,更有相关资料,谢谢!

这个病人我们主任也是这么分析的,最后和家属交待,淋巴瘤是可以诊断的,但是因为取不到标本,不能进一步作病理分型,可以转上级医院,如果在我们医院的话就只能加诊断性治疗了,家属选择的死马当活马医。主任指示给CHOP方案化疗,病情明显好转,胸水得到控制,上腔静脉压迫症状缓解,1疗程结束,孩子父亲带回当地医院(不是本地人),后没有消息了。

从治疗效果上进一步证明诊断是正确的,虽然没有病理证据。

另外关于ADA的问题,MARTIN战友分析得也很好,值得学习。


编辑:西门吹血
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