疟疾十问（下）：临床处理和预防
疟疾十问又来啦！上次的推送收到了很多很好的建议和提问，小编在此鞠躬致谢各位的厚爱。
首先，公布一下上次「考一考：下图哪一种是恶性疟原虫？」的答案！
A：三日疟原虫：成熟裂殖体呈菊花状。
B：恶性疟原虫：一个红细胞内有 2 个以上的疟原虫，滋养体有 2 个核。
C：间日疟原虫：阿米巴样滋养体。
D：卵形疟原虫：卵圆型滋养体，蓝色较深，核较大。
怎么样？你有没有答对呢？
另外，有小伙伴问，听说最近发现了感染人体的第五种疟原虫——诺氏疟原虫，到底是怎么回事呢？小编这就来简单科普下！
诺氏疟原虫最早由 Robert Knowles 于 1931 年在东南亚的长尾猴及猪尾猴中发现，属于人畜共患病。第一个自然感染的人诺氏疟是 1965 年报道的。尽管诺氏疟原虫主要在动物中传播，但自 2004 年起，大量的人类病例出现在东南亚，包括马来西亚，泰国，缅甸等。生活在东南亚的森林地带、在林区工作以及去森林旅行都存在感染诺氏疟原虫的风险。诺氏疟原虫类似恶性疟原虫，能感染各个阶段的红细胞，因其红内期仅有 24 小时，故可导致疾病快速进展，大约有 10% 的病例会发展为重症疟疾，病死率为 1%～2%。
图 1 长尾猴
诺氏疟原虫的镜下形态：小滋养体形态与恶性疟原虫类似，而晚期滋养体、裂殖体、配子体形态与三日疟原虫极其相像。仔细检查能发现诺氏疟原虫与三日疟原虫形态学上的细微差别，包括诺氏疟原虫在一个红细胞内通常有 2 个或 3 个疟原虫，成熟裂殖体内的裂殖子有 16 个，而三日疟原虫是 6～12 个。
图 2 诺氏疟原虫的裂殖体
OK，接下来我们继续呈上抗疟小锦囊。
第六问
医师：好不容易诊断出个恶性疟，现在肯定是用青蒿素治疗了！抗疟药具体该怎么用呢？
问：确诊疟疾后如何处理？
答：针对不同虫种有不同的抗疟治疗方案：
1. 根据 WHO2015 年发布的指南，无并发症恶性疟治疗的首选是基于青蒿素的联合治疗（artemisinin-basedcombination therapy，ACT）。
对于无并发症的恶性疟，可在以下 ACT 方案中任选一种：
（1）青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各 12 片（青蒿琥酯每片 50 mg，阿莫地喹每片 150 mg），每日顿服各 4 片，连服 3 日。
（2）双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量 8 片（每片含双氢青蒿素 40 mg，磷酸哌喹 320 mg），首剂 2 片，首剂后 6—8 小时、24 小时、32 小时各服 2 片。
（3）复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量 8 片（每片含萘酚喹 50 mg，青蒿素 125 mg），一次服用。
（4）复方青蒿素片：口服总剂量 4 片（每片含青蒿素 62.5 mg，哌喹 375 mg），首剂 2 片，24 小时后再服 2 片。
2. 对于无并发症的间日疟：
（1）若对氯喹敏感，则推荐氯喹加伯氨喹：
氯喹口服总剂量 1200 mg。第 1 日 600 mg 顿服，或分 2 次服，每次 300 mg；第 2、3 日各服 1 次，每次 300 mg。伯氨喹口服总剂量 180 mg。从服用氯喹的第 1 日起，同时服用伯氨喹，每日 1 次，每次 22.5 mg，连服 8 日。
（2）若对氯喹耐药，则推荐上述 ACT 的（2）、（4）方案任选一种（即含哌喹的方案）。
3. 对于无并发症的卵形疟、三日疟和诺氏疟：
可使用氯喹或 ACT 中的任意一种。
注：若暂不能确定疟原虫种类，按恶性疟方案治疗。
医师：原来青蒿素也需要和其他药物联合使用啊！好，我就开个复方蒿甲醚的处方吧！
药师：这里是药库，不好意思，医嘱无法执行，我们没有复方蒿甲醚片，而且其他的抗疟疾药物也都没有。
医师：啊？那可怎么办？
问：如何购买抗疟疾药物？
答：在上海，因为疟疾不属于常见病，所以一般医院的药房里不会备有抗疟疾药物。此时需要凭化验报告、医生处方，到疾控中心下属的寄生虫病研究所购药。不同省市情况不同，具体可向当地疾控中心咨询！
第七问
医师：CDC 的抗疟药终于领到了！快给病人用上吧！
护士：医生！医生！病人突发高热！意识混乱！
医师：昨天还病情平稳的！怎么回事？难道是重症恶性疟？
问：如何识别和处理重症疟疾？
答：1. 重症疟疾进展极快，未经治疗病死率接近 100%，一定要高度重视！
2. 可进展为重症的疟疾包括恶性疟、间日疟和诺氏疟。
3. 重症疟疾的临床表现：极度虚弱，意识不清，呼吸困难、肺水肿，脑水肿、癫痫发作、昏迷，休克，出血，黄疸，急性肾衰竭，肉眼可见血红蛋白尿等。
4. 异常实验室检查：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能不全，高乳糖血症，高原虫血症，转氨酶升高，胆红素升高，凝血功能异常、DIC 等。
图 3 重症疟疾的临床表现与实验室检查
重症疟疾的处理：
1. 病因治疗
（1）首选青蒿琥酯钠静脉推注：总剂量 480 mg 的 7 天疗法，每天 1 次 60 mg，首剂加倍。
注：需先将 5% 碳酸氢钠注射液 1 mL 注入含青蒿琥酯 60 mg 粉针剂中，反复振摇 2～3 分钟，待完全溶解澄清后，再注入 5% 葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释至 6 ml，混匀后缓慢静注。若配制稀释的溶液出现浑浊时，则不能使用。
（2）蒿甲醚肌内注射：肌内注射蒿甲醚总剂量 640 mg。每天 1 次注射 80 mg，连续 7 天，首剂加倍。
（3）如果没有上述两种药物，可选择奎宁深部肌内注射：前两天每天 3 次注射 10 mg/kg，后每天 2 次注射 10 mg/kg，首剂加倍。一旦患者能耐受口服药物，转成 ACT 口服方案的 3 日疗法。
（4）由于重症疟疾患者原虫感染率高，若病情严重，可以在首次采用青蒿素类药物后 4～6 小时再加用一次，有助于清除疟原虫。
（5）当病人可以口服用药时，改用 ACT 口服剂型，再进行一个疗程治疗。
2. 对症治疗
需处理的并发症包括：发热、抽搐、贫血、酸中毒、低血糖、黑尿热、肝肾功能严重损害、脑水肿、脑干损害和呼吸衰竭。造成这些并发症的病生基础是大量寄生虫感染的红细胞聚集在重要脏器导致微循环阻塞、器官灌注减少，继而造成脏器功能异常。
（1）高热：应尽快控制体温，采用有效的退热药物，如安乃近肌注等；病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪加异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至肛温＜38℃。
（2）贫血：当红细胞计数低于 2×1012 L 时，应考虑少量输新鲜全血，有条件最好输入浓缩红细胞，当红细胞计数低于 1×1012 L 时，应立即输血。每次 200 mL，第 1 天可上、下午各 1 次，以后根据病情而定。
（3）酸中毒：适当给予补碱。一般来说常规先给予 5% 碳酸氢钠 125 mL，以后根据检验结果再予补充。
（4）黑尿热：是因疟原虫寄殖的红细胞破裂或 G-6-PD 缺乏者使用可引起溶血的抗疟药或退热药所致。故一旦发生应立即停用各种可疑药物，如奎宁、伯氨喹等，同时控制溶血反应，可用地塞米松 10 mg 加入 5% 葡萄糖 500 mL 中静滴。关键是保护肾脏功能，防止急性无尿型肾衰的发生。
图 4 黑尿热患者及其尿液、血浆
（5）肝、肾功能严重损害：肝功能严重受损的情况下，出现无尿型肾衰，病人往往在 48 小时内不治，因此，一旦出现应紧急给予透析，绝不能拘泥于肌酐升高水平还达不到透析要求而失去抢救的时机。应连续 48 小时不间断透析，直至血清胆红素降至正常。
讨论：关于脑型疟的处理，一项印度的研究发现，附加治疗使用甘露醇，反而延长了昏迷时间，增加了死亡率。您怎么看？早期使用激素在重症疟疾治疗中又是否有益呢？（欢迎文末留言评论）
第八问
患者：谢谢你啊医生，这趟我可真的是九死一生，现在我体温平了，终于可以高枕无忧了吧？
医师：还不行哦，得定期复查一段时间。
患者：这么说，我的病还会复发？
医师：其实对于你的病恶性疟，照医学上的定义，只会再燃不会复发。
问：什么是疟疾的再燃和复发？如何预防?
答：再燃（recrudescence）：是指由于体内残存的少量红内期疟原虫在一定条件下重新大量繁殖，经数周、数月至数年又引起的疟疾发作。再燃的原因常为治疗不彻底或无效，预防再燃主要靠规范的治疗以及对疟原虫敏感的药物。
复发（relapse）：是指疟疾初发患者红内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染，经过数周至一年左右，又出现疟疾发作。复发系因肝细胞内的休眠子孢子复苏后，发育释放的裂殖子再次进入红细胞内繁殖，引起疟疾发作。
恶性疟原虫和三日疟原虫无迟发型子孢子，因而只有再燃而无复发；间日疟原虫和卵形疟原虫既有再燃又有复发。
为了预防间日疟和卵形疟的复发，需服用伯氨喹，口服总剂量 180 mg。每日 1 次，每次 22.5 mg，连服 8 日。
第九问
患者：大病一场真是心有余悸啊，再也不敢去东南亚玩儿了。
医师：以后啊，实在要去疟疾的流行区，提前做好预防措施就好了。
问：进入疟疾流行区如何预防疟疾？
答：首先是防止蚊虫叮咬。具体的做法有：拟除虫菊酯类杀虫剂室内滞留喷洒，使用杀虫剂浸泡蚊帐，尽量避免野外露宿，野外作业时穿长袖衣裤，并使用驱避剂涂抹在皮肤裸露部位等。
其次是药物预防。可选用的方案有：
1. 氯喹：每 7～10 天服 1 次，每次服 300 mg。出发前 1 周开始服用，持续至返回后 4 周。
2. 阿托伐醌-盐酸氯胍：每日 1 次，每次 1 片（阿托伐醌 250 mg+盐酸氯胍 100 mg）。出发前 1 天开始服用，持续至返回后 7 天。
3. 多西环素：每日 1 次，每次 100 mg。出发前 1 天开始服用，持续至返回后 4 周。
4. 甲氟喹：每周 1 次，每次 250 mg。出发前至少 1 周，最好 2～3 周开始服用，持续至返回后 4 周。
第十问
患者：医生啊，我得病是因为被蚊子咬了是吧，以后注意点不被蚊子咬是不是就不会传给别人了？
医师：疟疾也能通过输血传播，所以你出院后 3 年内也不能去献血哟。
问：输血传播的疟疾与一般的疟疾有什么不同？如何预防？
答：受血者通过输注含有疟原虫裂殖体或裂殖子的全血或血液成分而感染的疟疾称为输血传播的疟疾。输注全血和其他任何一种血液成分都有传播疟疾的风险，特别是贮存期短 (5～7 天) 的全血和红细胞制品更为危险。疟原虫在 4℃ 贮血冰箱内贮存 2 周后，大部分疟原虫可失活。
经输血传播的疟疾与蚊媒传播的疟疾最大的不同是，疟原虫未侵入受血者肝脏进行裂体增殖，故不会因为潜伏在肝中的疟原虫再次进入血液循环而引起复发。所以治疗只需有效地清除血液中的疟原虫即可，不需进行根治和抗复发治疗。可用杀灭血液中裂殖体的药物，如奎宁、氯喹等，治愈后不会复发。
预防输血传播疟疾须严格审查献血者的疟疾史。我国「献血者健康检查标准」明确规定疟疾病愈后未满 3 年者不得献血。有疟疾病史的人 3 年内暂缓献血。在疟疾高度流行地区献血者献血前必须进行疟原虫检测，以防止输血传播疟疾的发生。而对非疟区则没有统一规定献血者必须作疟疾筛选试验，但为安全起见，建议有疟疾病史的人献血前最好进行疟原虫检测。
疟疾十问就到此为止啦！希望能对大家有所帮助！
各位读者如有任何有关疟疾的问题或经验分享，欢迎在文末下方留言区留言^_^。
参考文献或网站：
1. 消除疟疾技术方案（2011 年版）
2. 詹希美, 诸欣平, 刘佩梅. 人体寄生虫学 [M]. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社,2005:104-120.
3. 江朝富, 汪传喜, 付涌水主编. 输血不良反应及输血传播疾病 [M]. 广东科技出版社,2004:307.
4. http://www.who.int/malaria/travellers/en/
5. Millar SB, Cox-Singh J.Human infections with Plasmodium knowlesi--zoonotic malaria. Clin Microbiol Infect. 2015 Jul;21(7):640-8.
6. Lee K-S, Cox-Singh J, Singh B. Morphological features and differentialcounts of Plasmodium knowlesi parasites in naturally acquired humaninfections. Malar J. 2009;8:73.
编辑：小悦医生，vagus
学术审核& 致谢：华山医院感染科 王新宇
复旦大学上海医学院 程训佳
本文经复旦大学附属华山医院感染科微信订阅号「华山感染」授权转载，未经作者同意禁止转载