左云霞教授丁香园答疑实录(一)

2007-04-11 00:00 来源:丁香园 作者:左云霞
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KT能用于感冒小儿吗?如果用了,喉部分泌物多(术前已常规应用了阿托品或者东莨菪碱),怎么处理?如果用吸痰管吸引时,又诱发了喉痉挛怎么办?

我在讲座中提到了上感患儿的麻醉问题,其实无论您采用何种麻醉方式,上感患儿呼吸道的并发症均会增加。KT 不是不能用,关键是不能单独用,因为单独使用一方面麻醉深度不够,另一方面副作用很明显。再就是手术后苏醒时间太长。

喉部分泌物问题,首先应分清楚是否真为分泌物增加,有时为上呼吸道梗阻发出的声音。如果手术未开始,可将小儿侧卧,托起下颌看有无好转。如果确有分泌物,可在静脉给予少量丙泊酚(0.5-1mg/kg)后再吸痰,动作要轻柔。这样发生喉痉挛的机会会大大降低。一旦喉痉挛发生,面罩加压给氧同时,静脉再推注丙泊酚(1-2mg/kg),未见好转,立即给予司可林。在华西医院,每一个手术间麻醉前常规准备司可林10mg/ml 稀释在10ml 注射器内。因为司可林很粘稠,急用时准备太花时间。我们的静脉通道上,也常规连接三通,便于给药。

你如何评价视频技术在小儿呼吸道管理中的作用,是否有应用前景?

我认为视频技术在小儿呼吸道管理中的应用前景应该不错。目前存在的问题是很多在成人使用的视频技术如可视喉镜(glidescope)、可视硬质管状喉镜、可视管芯、可视喉罩等应用到小儿均还有一定过程。目前只有小儿纤维支气管镜能够用于幼儿。随着科技的发展,相信能用于小儿的视频技术会越来越多。

请你评价喉罩在小儿应用的适用证。

喉罩在小儿应用的适用证:在讲座中提到了小儿喉罩应该适用于非高危误吸的短小手术。最好手术对肌肉松弛要求不高。口鼻手术最好不用。估计插管困难的没有喉罩使用禁忌的短小手术可直接插入喉罩。目前,随着小儿第三代喉罩(proseal,可同时安置胃管)的问世,小儿喉罩的安全性增加了。在新加坡,成人腹腔镜手术也在proseal 下实施。且受到外科医生的欢迎,因为安置胃管后可使胃容积减小,便于手术操作。我只是在成人有插管困难时才使用。小儿需要使用肌肉松弛剂者,我一般不用喉罩。另外,我们发现小儿局部麻醉(广义)时,联合使用喉罩下浅全麻使麻醉管理更加容易。

新生儿窒息患儿,常需要进行气管内吸痰,但我从未见过适用于新生儿的吸痰管,请问:是否有专门用于新生儿的吸痰管?如何能有效的将气管内痰液吸出,又不损害声门等部位?

适合于新生儿的吸痰管应该不难找,我们目前有6号左右很细的吸痰管。但太细可能吸痰效果不好。我在参加世界麻醉大会主办的新生儿复苏workshop 时,就新生儿窒息,在口腔吸痰效果不好时,培训老师建议将气管插管置入后吸痰,吸痰后如呼吸恢复很好,可立即拔除气管插管。

小儿下腹部外科及会阴部手术时常用基础麻醉加骶管麻醉,去大医院学习时记得给的量是:体重除以3减1乘2加4(为毫升数),浓度用1%利多卡因,回来后做了几例效果不好,丧失了信心,就全改为静脉麻醉或插管全麻了,但个人一直想搞一搞基础麻醉加骶管麻醉,请问:局麻药的量和浓度如何掌握?如何能使其麻醉更加完善?

有关小儿单次骶管的药物使用剂量,可以说每本书上都不一样。我认为下面的提法相对较合理。

麻醉平面只限于骶段(如尿道下裂修补等手术):0.5ml/kg
麻醉平面要达脐平面(如疝修补):0.75-1ml/kg
麻醉平面要达剑突(横结肠造瘘):1-1.25ml/kg
注意:小儿体重超过20kg 时,只给最大容量20ml。

一般上述计算为1%利多卡因的使用剂量。当用量达1.25ml/kg,建立降低浓度。我喜欢同时使用利多卡因和布比卡因,使用的比例通常为1:1。也就是先注射/1/2容量1%利多卡因,再注射/1/2容量0.25%布比卡因。去年我们有美国和加拿大的小儿麻醉医师来访问,他们几乎都统一用1ml/kg,最高容量20ml。小儿神经阻滞也这样计算。我们使用以后,发现既方便,效果又好。另外,小儿骶管麻醉效果与穿刺有很大关系,只要将上述药物剂量注入骶管腔,一般效果都没问题。但要等待10分钟左右才能完全显效。为了及时发现骶管注射过程中,针尖移位造成严重后果,穿刺针不要使用太锐利的。加拿大麻醉医师给我们展示用头皮针就很好。药物注射过程中,每推注1-2ml,回抽检查有无血液和脑脊液。注射过程中注意心率变化。有人建议使用含肾上腺素的局麻药物,如果注射2ml 试探剂量后,心率增加过快,应高度怀疑药物进入血管,应停止继续注入药物。

小儿硬膜外麻醉的容量,剂量问题,我们计算容量公式用的是0.05×体重×拟阻滞节段数,浓度则是根据局麻药极量与容量关系考虑。请问左老师有无更好的估算方法?在临床中您常用什么方法估算?

小儿硬膜外麻醉的容量计算的确没有一个很好的标准。单次骶管麻醉的容量问题请见上面的回复。由于硬膜外腔的容积较骶管小,通常简单计算的容量为0.3-0.5ml/kg,有时也使用利多卡因6-8mg/kg 进行计算。

小儿硬膜外麻醉平面测定的问题,小儿常不合作,故多合用了基础麻醉,因此平面测定较成人困难,故有时仅仅是按计算给药。请问,在临床中你们小儿测定硬外平面吗?有什么简洁实用的方法?

小儿硬膜外麻醉平面测定的确有困难,一般可通过血压、心率的改变初步评估。假如用七氟烷作基础麻醉,穿刺完成后只给少量咪唑安定,试探剂量后测定平面是可能的。

我们医院的小儿手术相对都是些小手术,如疝气、阑尾炎等。一般都选用氯胺酮合用一些镇静药(咪唑安定、羟丁酸钠等),术中根据患儿体动情况追加药物,手术结束前几分钟停药,但是患儿的苏醒时间经常较长,请问,如何能让小儿较快苏醒?

主要是羟丁酸钠和氯胺酮用多了。小儿疝气,我们会根据外科医生的手术速度、小孩的大小以及近期有无上感等而使用不同的方法。如呼吸道不干预全身麻醉,骶管阻滞,喉罩下全身麻醉以及联合麻醉等。如果选用呼吸道不干预的全身麻醉,我通常告诉住院医师按ABCDE程序进行给药:

A. 咪唑安定0.75/kg mg。
B. 芬太尼1-1.5ug/kg,消毒时给药。
C. 氯胺酮1.5mg/kg,切皮前给药。
D. 丙泊酚1-1.5mg/kg,ABC 效果不佳时使用。单次给药以后可持续泵注:2-4mg/kg/h。
E. 面罩吸入2-3%七氟烷,ABCD不够时用。

再次强调此种麻醉方式十分危险,一定要有通气插管的全套准备,还要有稳定的SpO2 和CO2 监测。要有防治喉痉挛的准备。在华西医院,我们会将喉罩、喉镜、大小合适的气管导管常规准备在旁边。丙泊酚和司可林也准备在注射器内。

应该有复苏室,小儿手术结束后只要呼吸良好就可以进入复苏室。如果送病房,一定要小儿清醒。上述的麻醉方法一般小儿能在术后很快清醒。 当然,我还是主张以骶管阻滞+镇静为好。
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