laocao：患者，男性，28岁，10年前患腰椎结核，手术治疗后患者继续服抗痨药物不到5月后自行停药，留有胸腰段手术部位畸形，平时体质差，好烟酒，好打麻将，生活没有规律，进食量少，易感冒。入院时体重54mg。主诉：头痛，发烧，盗汗，乏力5天入院。现病史：患者于入院前5天(7月23日)无何原因出现头痛，发烧，体温高达39度 ，症状呈持续性，不能缓解，在私人诊所按照感冒治疗后无效，遂于7月28日入住我科，查体：颈抵抗(++)，无病理征，入院后第二天7约29日在输注完125ml甘露醇后行腰椎穿刺术，测压力400cmH20，参考脑脊液化验考虑：结核性脑膜炎，给予异烟肼0.6静滴qd，利福平0.6 po qd，吡嗪酰胺1.5 口服 qd，乙胺丁醇0.75 po，qd，SM 0.75 im qd，脑脊液置换2-3天置换一次，并且每次鞘内注射异烟肼0.05+DXM2.5mg，(由于科室当时意见不一：认为结脑是肯定的，同时合并有其他细菌感染，所以7月28日---8月17日同时静滴头孢曲松钠2g，bid；8月18日--9月2日静滴青霉素800万，bid)。入院后一周患者出现右侧动眼神经受损症状。7月28日给予Dxm10mg入管后患者头痛等症状无明显好转，由于患者头痛，发烧等中毒症状缓解不明显，后于8月1日将DXM增量至20mg，用至8月22日。患者间歇性仍有头痛及发烧等症状，但明显好转，发烧(多为低烧)及头痛多在凌晨出现，头痛严重时静滴甘露醇效果不佳，需要使用强痛定(排除患者吸毒及精神症状)等强效止痛药方能见效。由于患者全身中毒症状明显好转，为了防止大量激素导致的副作用，于8月22日开始-----8月29日每3天DXM减量2.5mg，期间患者头痛及发烧(仍然多为低烧)症状明显加重，特别是头痛，非常剧烈，而且期间腰穿脑脊液压力也逐渐升高(一般在300-370cmH20之间)，但头痛发作时几乎甘露醇，速尿及强痛定等强效止痛剂均无效，唯有做腰穿脑脊液置换，放脑脊液后患者症状才能减轻，但每次只能维持24小时左右，特别是近一周(最近3天放假我每天都要给患者做腰穿脑脊液置换才能缓解症状，)，每天需要做腰穿脑脊液置换后方能缓解患者剧烈头痛症状。
回顾患者治疗过程，考虑症状加重可能于激素减量过快有关，遂于8月29日---9月5日将DXM加量至15mg，仍然症状改善不明显，9月5开始，DXM加至20mg(不包括每天或者隔日腰穿时鞘内注射DXM2.5mg)。由于患者SM已经肌注40多天，已经出现双耳鸣症状，所以于9月5日停用，改为左氧氟沙星0.4 晨静滴 qd。由于考虑到患者可能异烟肼用量不足，9月5日异烟肼加量至0.8静滴qd，患者出现了胡言乱语等精神症状，所以9月7日改为0.6 静滴 qd，0.2 口服 qd ，后精神症状消失。整个治疗过程，患者间歇性出现低烧(正规治疗开始后有时一周发烧一次)，但是近两周内发烧尤为明显，复查过3次头颅CT：均为出现脑室扩大，梗塞性脑积水的出现。胸片：左肺上叶有一结核病灶。对于结核性脑膜炎的治疗，我有以下问题需要大家讨论：1.结核药物的联合使用，应该怎样联合更为合理？2.激素在结脑治疗中是非常重要的！应该如何把握其疗程，如何减量才不致病情反跳？3.脑脊液置换在结脑治疗中的重要性，应该多长时间做一次更为合理？有人说鞘内注射异烟肼非常重要，也有人认为鞘内注射异烟肼可能会增加蛛网膜下腔粘连的机会，增加异烟肼耐用的发生，您的看法如何？鞘内注射DXM有必要吗？异烟肼及DXM注射的量应该如何掌握？4.像该患者，头痛有时非常剧烈，甘露醇等脱水剂无效，感觉是脑膜的炎性反应，这种情况，如果您是主管医生，您是认为激素的用量不够呢？还是结核药物的联合有问题，或者说结核药耐药的缘故呢？5.请您就该患者下一步的治疗提出高贵的指导意见！以便后续取得更好的治疗效果，谢谢！结核性脑膜炎临床上非常常见，但是部分患者治疗非常棘手，我想通过该患者病例讨论，抛砖引玉，希望大家深入讨论，将自己治疗结核性脑膜炎的经验说出来，以便大家学习！谢谢！下面为患者的影像学资料及脑脊液化验检查：
duqiutong1：我对治过几例结脑病人，觉得结脑很缠人，像楼主这样的患者，治疗周期长，病情迁延，药物副作用大，疗效低，预后差。说几点自己的想法吧：1，患者10年前患腰椎结核，术后化疗不到5个月，此次结脑是否存在结核菌耐药。2，这个病人应该有肺片，传上来看看。3，我们用的化疗方案大致一样，只是利福平一般用0.45 po qd；链霉素一般不用，有时用丁胺卡那+左氧氟沙星；偶尔也用过卷曲，因为血脑屏障的事，很多用药后效果欠佳。4，这个患者颅内压在治疗中存在波动，考虑为激素应用后存在一定治疗作用，而该患者颅底粘连应该很严重，脑脊液置换+鞘内注药效果不好，严重头痛可以提示，怎么应对？还是得继续置换，我有过一例患者做过近100次腰穿注药，最后遗留脊髓蛛网膜粘连，但是保住了命。5，头痛是不是单纯颅高压引起，腰穿颅内压高，脑膜结核渗出增多，蛛网膜颗粒被结核絮状物覆盖导致吸收减少，均可以导致高颅压，置换，冲洗，鞘内注药吧，我们一般异烟肼0.1+DXM5mg6，激素你用20mg颅内压一度缓解，但后来减量后颅内压又起，说明激素有效，减量也是对的，只是减量过快，我们一般对这样缠绵的患者，7天减2.5mg，和激素副作用相比，脑膜炎的危害更危险更直接。后来再用激素，效果就不如以前了，而且现在减量更应该延长时限。7，这例患者不能速战速决了，要有打持久战的准备，而且要注意护理中的细节。比如让患者尽量卧床，不要外出活动，减少情绪波动，我有一例女患者，25岁，结脑，治疗后症状减轻，头痛缓解，丈夫把周岁的孩子抱来探视，结果她大哭一场，第二天颅压急剧升高，很快病情加重，不治而亡，所以注意心理安慰，让他安心治疗，打持久战，长期头痛他肯定存在心理问题，这也不利于病情好转；还有尽量安排单间，室内安静，日光太充足，可以反射性引起颅内压升高，所以我们结脑患者病房都用厚窗帘遮挡阳光，白炽灯都换上有颜色，或者瓦数降低，或者用彩色纸缠绕，等等。但是这例患者的预后，仍然不好，颅压不降至正常，蛋白不正常，不要减激素；另外抗菌素基本没什么大作用，不宜长期应用。
zcrush：1、是否还有其它结核病灶。2、我们一般也只是三联，输液异烟肼0.6 或0.5 输液，+口服0.3，利福平0.45-0.6，吡嗪酰胺1.5qd，必要时加用链霉素。这么难治的少，就让转传染病院。3、还是得排除合并其它感染，比如隐球菌，虽有多次未检出，细菌性不能排除，一度细胞数3000多。4、其反复颅高压，主要考虑粘连，需要较强抗炎的话，为什么不用甲强龙。5、最近一次颅脑CT脑积水不明显，需排除梗阻性脑积水，必要时，侧脑室持续引流。
yypeng666999：结核性脑膜炎的治疗本来就比较棘手，患结核的病人免疫力是比较低下的，这也是本病难以速愈的原因之一。本例患者后来头痛加重并持续不缓解，仅腰穿才能缓解症状，说明患者头痛的原因不仅仅来自于脑膜的炎症刺激，颅内高压在致头痛的原因中占有重要地位，为什么甘露醇及速尿脱水不能很高的缓解颅内高压，要知道，甘露醇和速尿脱水的原理是促进液体的排除，甘露醇主要是通过渗透压差来完成脱水过程，推测本例患者脑脊液内由于炎症反应，蛋白明显升高，渗透压极高，甚至已超过了应用甘露醇后血管内的渗透压，无法完成脱水过程，所以即便应用脱水药物，颅内压变化亦不大，故头痛不缓解不明显，而腰椎穿刺是直接放液体，会短时间内缓解颅内高压，同时鞘内注射液激素后回迅速封闭血脑屏障，减少由于炎症反应所致的鞘内蛋白的合成，所以会缓解头痛症状，但是由于结核性炎症的顽固性，会不断出现的反复。
benjamindong：Laocao同志的话题价值很大，可是在国内的医疗环境里似乎大家都是不求有功，但求无过。就结脑而言，国内都是遵循早期、联合、足量、规律、全程的化疗方法，选择具有杀菌作用且能够透过血脑屏障的药物，目前使用多得治疗方案多为异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种抗结核药物，疗程至少9-12个月，如果CSF中结核杆菌培养阳性或者症状缓解缓慢，疗程一般要18个月。而曹兄也是这么做的，效果不佳，即使用上了激素，药物鞘内注射，效果的不佳，而患者是一名未规律治疗的结核患者，有腰椎结核病史，是否存在耐多药结核菌的感染呢，应该考虑，但是耐多药结核菌的治疗难度大，疗效差，病死率高是肯定的，医生会冒险去使用二线抗结核药物？我接触的结脑患者没有怎么使用过，也想问问其他战友的经验，在WHO耐多药结核病得治疗指南规定：根据以往的用药史及耐药性测定结果，最好选用5-6种药物，常用的药物卷曲霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物、环丝氨酸、乙硫异烟胺或对氨基水杨酸。其中至少4种从未用过的药物，并包括氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物。并增加各种免疫治疗，如IFN等。可是在副作用如此大的药物面前，在疗效不确定的情况下，你会选择吗？疑惑中啊。个人还认为中药中的狼毒提取物对结核有比较好的疗效，这是我们这里结核专科医院在遇到药物过敏或不耐受结核药物时使用的，可以试试。呵呵，一点浅见，望指教。
wazgy_001：laocao兄总是提供些非常好的病例。由于自已科里结脑的患者比较多(很少转传染病院)，自已管的重病人也不少，就忍不住发下言。1、根据病例特点：中年男性，有明确腰椎结核病史，头痛、发热、脑膜刺激征阳性，脑脊液压力高，糖低，氯化物低及蛋白高，虽未找到结核杆菌，诊断为结核性脑膜炎相对明确；结脑也可以出现高热的；2、从目前的情况看，患者症状经治疗后一度好转，但在症状未完全好转的情况下出现变化(加重)，作出很大的努力包括加大DXM剂量、加强脱水、强止痛剂的应用等，似乎控制不了；其中个人觉得症状加重可能并非激素减量过快的结果，因为激素的使用主要是为了预防蛛网膜粘连，再者加大剂量后效果也不明显，我想应该是感染未得到控制、粘连更加明显的缘故；非常想看一下有脑积水的CT片，因为头痛这么重但脑脊液压力都不是太高，且使用脱水药效果差，是不是阻塞性或交通性脑积水很严重呢？3、对于这类病情很重的结脑，我科的结核药物的联合应用方案是：异烟肼0.6静滴qd，利福平0.6 静滴qd，吡嗪酰胺1.5 口服 TID，乙胺丁醇0.75 po，qd，注射用对氨基水杨酸钠6.0静滴qd，(和laocao兄家的不一样，仅供参考)4、对于激素的使用查阅了相关文献及参考书，课本上是疗程3－4周后逐渐减量，2－3周后停药；文献上是疗程6－12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药；我们的经验倾向于后者，但疗程都在3个月。5、关于鞘注，一直都是用DXM，没有注射过异烟肼，因为异烟肼能较好的渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用作鞘内注射，而对于楼主说的“异烟肼本身会引起蛛网膜下腔粘连的机会”的说法没有碰到。想听听高手的说法，如果会，那发生机制是什么。。。。6、该患者头痛非常剧烈，脱水药效果差，我想与炎症未很好控制有关外，还要考虑到脑积水的因素；对于腰穿脑脊液置换，提醒一下要注意预防脑疝的发生及无菌操作(避免继发细菌感染)；由于经常做腰穿脑脊液置换非常辛苦，又怕脑疝及继发感染的发生，且放液效果有时不佳，故建议可考虑行脑室外引流术，我科常与神经外科合作行脑室外腹腔分流术(不能担心腹腔继发感染的可能)、或临时的脑室外引流术(做的少些)，包括隐脑的患者也是如此，效果佳。以上为个人愚见。
duqiutong1：脑脊液我们根据具体情况，如果这例患者，暂时每日一次，应该还算合适的，如果症状好转再隔日一次；鞘内注入异烟肼和蛛网膜粘连是否有关，没见过这样的报道，个人认为粘连应该和脑脊液中蛋白含量有关系，你上面的图片中也见到脑脊液中析出絮状物，这应该是结核不缓解的根源。我们用DXM鞘内注入和静脉应用不相关联，静脉不减量。鞘内注药一般隔日一次注DXM。还有就是我们不主张应用异烟肼同时应用维生素B6，好多书上写应该同时应用，我个人认为，2者结构相近，维生素B6会竞争异烟肼结合的受体，降低异烟肼的疗效，我们一般不会超量给异烟肼(0.8)。这例患者没有发生脑积水，但是患者一般症状不缓解，是否应用了维生素B6，降低了异烟肼药效？其实结脑很有意思，慢慢琢磨吧，楼主，我们支持你！wazgy_001兄说吡嗪酰胺应该是0.5 TID po，另外没有合并脑积水是否值得脑室外引流？
李仁平：laocao对本版贡献很大，如有能力，大家应该顶，以做为鼓励。本人很多年不治结脑了(自从传染病法颁布后，结脑一律转传染病医院)。早年治过几例，也没有这么棘手。但12年前，我自己因患肺结核(3型)住传染病医院时，有时也与经治医生交流，结合自己使用过的药发表以下几点建议：1 应该加乌体林斯肌注，至少隔日1只，以增加病人免疫力。因患结核的病人免疫力都差，否则疗效不好。2 密切注意病人耳鸣是否消失。如已消失，则再用链霉素(SM)且要用进口的。因进口的精、纯，不易出现耳鸣、肾损害等副作用。尽管病人曾抗结核5个月，但相信其链霉素不会用太长时间(laocao可以问问病人)。没有什么比一线的杀菌药SM疗效更好的。如病人仍耳鸣，可加能量合剂静点；使用B族维生素。注意：B6要尽可能与异烟肼间隔长一些时间，如早上静点异烟肼，晚上使用B6。如病人没出现副作用，SM使用半年无妨。3 病人肯定是耐药结核菌感染了，应参考WHO耐多药结核病的治疗指南治疗。但在这方面，我没什么经验。4 如病人嫌静点药太多，异烟肼可口服。因为该药是吸收吸收完全的几种药物之一，口服=静点。不主张鞘内注射该药。
laocao：非常感谢各位高手参与讨论，给予我鼓励和指点！让我对该患者的治疗增添了信心！患者昨天做了头颅MRI增强：右侧小脑及脑干腹侧出现了结核病灶，现将结果上传，大家继续讨论，胸片我明天从放射科借来照片后再上传。
没文化真可怕：雷米封血药浓度达治疗量后，可以完全通过脑脊液，脑脊液中的药物浓度足以显效，所以不建议鞘内给药，增加不必要的风险。
laocao：谢谢各位高手的指导！近一周我每天进行一次脑脊液置换，鞘内注射异烟肼及DXM各一支，夜间加用VitB6*92片以防止异烟肼的副作用，加强“duqiutong1”战友提到的护理细节的处理，由于考虑到使用抗生素时间太久，4天前加用氟康唑2粒 bid治疗，患者从前天开始头痛明显好转，发烧症状再未出现，前天脑压320，蛋白574，细胞27，糖2.3，CL：108，昨天腰穿压力240.总体感觉有所好转，患者耳鸣症状明显好转，双眼复视症状好转，右眼内收及上视不能体征好转，精神状态尚好。准备下周给予中药调整免疫力，注射“斯奇康”调节免疫治疗，不知今天患者情况如何，还没有去医院？借阅7月28日胸片：呈亚急性粟粒性肺结核改变，由于片子电压太高，所以小心的粟粒性结节病灶不是很清楚！
