yyn669573：前辈可以去专业的结核病医院寻求帮助，我刚刚工作，在结核科待过，结脑病程长，反复迁延，有的病人花了10多万都没有治好好，头痛的都想自杀，而且情绪只要激动就头疼，甘露醇、甘油果糖间断都效果不好，我们在临床中还应用甘油糖水，就是糖水和甘油混合口服，或者也何用营养脑神经及扩张脑血管等药物；在药物治疗中首先异烟肼、利福平是肯定的，结脑通常都加用对氨基水杨酸钠针，最大量可以12g，并可以地塞米松针入组；腰穿我们一周两次，缓解脑压，并且可以做脑脊液置换，关键是置换花时间多，我那时轮转一天最好要做二三十个腰穿，所以也不置换了,地米一只异烟肼一只椎管内给药，急速的减退是一周减半，长期椎管内使用还容易造成骨坏死，我们医院就应为使用这个造成坏死配了很多钱，所以激素不敢用太多，还有就是激素使用前一定要查骨密度啊，不然出事了说不清楚；结脑的死亡率高，一般都有30%到50%，所以我们谈话都让病人家属想清楚，这样也可以减轻自己的压力；对于阿米卡星造成的耳鸣，一般使用硫酸软骨素等营养颅神经均可消退症状，可能是我待得时候没遇到过急性的。写这么一段，希望前辈们能了解，要在深入就必须需要结核科的专业大夫解释了。
pupil：非常好的病例，其实临床上总有一些结脑是不好治疗，至于难治的结脑，我更倾向于6联甚至7联用药，在常规的异烟肼0.9，ivgtt，利福平0.45po，吡嗪酰胺、乙胺丁醇外，会加用4代喹诺酮类，链霉素其实也是非常好的，就是有肾毒性和耳毒性，注意观察，可以预防，必要时在家用对氨基水杨酸，12g，鞘内注射2-3天一次。对于本患者提一些个人意见，本患者存在亚急性粟粒性肺结核改变，是否查了痰涂片，是否具有传染性，如有是否要到专门的传染病医院治疗更合适？其次除了肺结核以外是否还存在脊柱结核复发或新发的可能，我有过一个患者抗痨治疗效果时好时差，就是因为合并了脊柱结核，经手术去除结核灶后再抗痨治疗明显好转。其三，是否合并其他论内感染的问题，似乎证据不足，如果是真菌氟康唑起效也太快了，可能性比较小，可以在完善一些检查如G实验等。其四，激素结脑的患者我的经验量大一些，持续时间长一些，副作用明显小于治疗作用。其五，脑室腹腔分流术，如果蛋白高是不宜进行的很容易堵管，结脑与隐脑的患者发生率更高，外引流是个权宜之计，如同腰穿，但是更易继发感染。以上是个人观点，不对之处请诸位批评指正。
司马江太郎：也来参加下神经内科的讨论，虽然在下所在科室未接手过结核性脑膜炎的患者，但是由于擅长深部真菌病的诊治，所以收了很多隐球菌脑膜炎的患者，看看和结脑有没有异曲同工之处。仅就颅内压过高控制和甘露醇使用交流经验；结核性脑膜炎的抗结核治疗，因为没有相关经验就不聒噪啦。1、颅内压过高：经过正规抗真菌治疗的隐球菌脑膜炎患者颅内压也经常>400mmH20，但是患者自觉症状轻，因为对于这类患者我们采用3/周脑脊液引流，每次使压力从>400降至250mmH20，由于是交通性积水，可以暂不考虑脑疝形成的可能；另外，对于这类患者在疾病急性期时，我们会采用两性霉素B+地米2mg 鞘注，同时静脉予地米3mg静滴，治疗1月后，如果病情稳定，停用鞘注，改为地米3mg静滴，此时我们会很明显的发现患者会出现神经系统症状，并且颅内压也会相对升高，究其原因，就在于鞘内2mg的地米停用，所以本人所在医院建议 隐脑患者 系统使用小剂量激素，对症状控制会有好处，但国外的RCT显示，隐球菌脑膜炎患者使用地塞米松 可以缓解听力和视力症状，但是对疾病的转归没有好处，这有点类似心内科 心衰患者 使用地高辛 的结论。2、甘露醇的使用。5年前，隐球菌脑膜炎颅内压高的患者常规使用甘露醇，即使这样颅内压仍然降不下来，甘油果糖一起用也没用。 美国2010的隐球菌脑膜炎治疗指南，已经不推荐使用甘露醇治疗此类高颅压患者(即使颅内压》400)，而是使用频繁腰穿引流，脑室腹腔引流的方法物理缓解颅内压，事实证明，采用抗真菌治疗+地米+腰穿引流的方法后 患者头痛可以迅速控制，而甘露醇每次用后只能有效2小时，并且甘露醇会加快肾脏排泄，是否会增加 通过 肾脏代谢抗菌药物的排泄从而降低临床疗效还有待研究。隐球菌脑膜炎患者并且稳定时，一般脑脊液生化常规 均正常，这和结脑患者脑脊液高蛋白 低糖不同，不知对于隐脑患者 控制颅内压的 方法 是否适用于结脑患者。
dpy2631：我说下我的个人意见：1.关于结核药物耐药的问题，建议尽量完善相关病原学方面的检查，如脑脊液结核菌培养，痰结核菌培养等，患者目前已使用一线抗结核药物效果不佳不能茫然的就认定为是耐药结核菌，因为结脑治疗本身就存在治疗时间长，抗结核药物使用剂量大等问题，二三线抗结核药物的抗痨效果本身是较差的，所以不要轻易换药。2.患者抗结核治疗过程中出现脑压增高，头痛加重等表现，注意排外是否合并隐球菌性脑膜炎，可反复行墨汁染色，脑脊液真菌培养等相关检查以明确，若存在，两性霉素B联合氟胞嘧啶片为经典治疗方案，当然两性霉素B鞘内给药的剂量递增及可能出现的不良反应等问题同样比较棘手。3.关于患者脑压高，头痛加重等症状各种对症处理效果较差，可考虑行脑池持续引流或腰池持续引流(这个在我们结核病专科医院技术开展已比较成熟)，持续引流脑脊液减轻压迫症状，避免了反复行腰穿的操作繁琐，也能更好的减轻患者痛苦。4.注意排外患者本身免疫力低下所致的症状加重，行CD4，CD8细胞等免疫学方面检测，重点排外HIV等免疫力低下疾病，可以考虑使用一些增强机体免疫力的药物，如胸腺肽(日达仙)等。个人意见，仅供参考！
wuzhongheng：近几年管过几个结脑，给人感觉治疗还是比较棘手，提一点建议，仅供参考。1.结脑诊断成立；2.关于激素应用：从脑脊液结果看，蛋白定量水平不是特别高，激素最好尽快停用；3. 头痛性质除了颅压高外，炎症渗出刺激亦是主要原因；4. 脑积水处理：估计神经外科都不愿接受处理结脑合并脑积水，还是要坚持脱水只要肾功能还行，可加用抑制脑脊液分泌药物醋甲唑胺(眼科用药)；持续腰穿放脑脊液，脑脊液置换，椎管注射异烟肼是有必要的；5.联合抗结核治疗：异烟肼0.6静滴qd，利福平0.45qd，吡嗪酰胺1.5口服TID，乙胺丁醇0.75口服qd，莫西沙星400mg静脉滴注qd。6. 治疗结脑------坚持就是胜利---治疗周期长。7.加强支持----重要：应用丙种球蛋白等。8.避免误诊：送脑脊液结核杆菌培养(阳性率低)；结核杆菌抗原检查(第四军医大学西京医院脑脊液细胞学检查室)；结核杆菌DNA测定；每次脑脊液检查送真菌学检查。
derxt：既往有腰椎结核，按肺外结核来说抗结核治疗至少1年以上，但该患者仅抗结核治疗5个月，疗程不足。并且以往用药是否规则服药？不规则用药是造成耐药的最常见原因，原发耐药毕竟少见。但2次起病间隔达十年，所以耐药的可能性不大。平时生活不规律，营养差，结核再感染发病可能性更大。等待结核培养药敏结果排除。患者体重54kg，我们一般EMB用到1.0，大剂量INH同样会引发精神症状，尤其静脉应用时常见，INH是完全可以透过血脑屏障，口服即可。看前面有的同仁PZA用到1.5 tid？这剂量也忒大了点，我们一般用0.5 tid。容易出现肝损，尤其再联合用药时易出现，记住密切观察肝功能变化。结脑病程长，病死率高，唯有坚持，住楼主好运。
laocao：谢谢各位的鼎力相助！下面是近一周患者的治疗情况：患者9月13日给予氟康唑100mg口服bid，患者目前症状明显好转，脑压今日基本接近正常(昨日甘露醇125ml，q12h，今晨甘露醇13小时未用时做的腰穿，压力200cmH20)，我个人觉得近一周的治疗效果很难说与氟康唑无关！也许是巧合吧，但是既然有效了，又没有证据证明确实有还是没有真菌感染(脑脊液墨汁染色未查到隐球菌-----不一定说明没有真菌感染，也许与检查者的经验有关！)请各位继续出招，在这种情况下，氟康唑应该使用多长时间更好一些？谢谢！
wofeiyun：看来专业不同，果然治疗起来不太一样。我是结核科的，结核性脑膜炎在我们科经常会有，但治疗上还是跟各位神经内科的有些差别。对于这个病人，我有几个疑问：1.为什么CSF检查中白细胞数变化这么快？2.INH从静滴0.8改为静滴0.6+口服0.2，好像不符合用药原则吧，同一种药同一患者同一天可以既口服又静滴吗？对于这个患者，我建议：1.虽然CSF查结核菌的阳性率低，但还是要送检查，除了每次腰穿CSF集菌查抗酸杆菌外，还应送结核菌培养+药敏(培养一次即可)，我们医院最近就有2例CSF中培养中结核杆菌。2.从胸片上我没看到明显的结节影。如果真的考虑合并亚血播，建议病情允许的情况下行纤支镜活检或盲检，进一步找到诊断结核的依据。3.患者病情较重，可将左氧氟沙星改为莫西沙星，因为莫西沙星是目前氟喹诺酮类中抗结核效果最强的。理论上讲，加替沙星与莫西沙星的抗结核作用相同，但据我的观察，临床上的治疗效果莫西强于加替。4.不主张应用B6预防异烟肼的副作用。如果患者出现明显的精神症状，并且高度怀疑是INH引起，则INH必须停用，且不能再使用。5.该患者考虑合并椎管内粘连，经积极的抗结核治疗，反复腰穿，如果仍无法缓解症状，建议转神经外科行侧脑室引流。
laocao：由于当时患者病情加重，所以将异烟肼有0.6改为0.8一次性静滴，连续2天患者出现精神症状，考虑为：异烟肼一次大剂量导致的精神症状，由于不想降低异烟肼的用量，所以就将异烟肼改为0.6静滴+0.2口服后患者的精神症状再没有出现，原来我们治疗结脑时异烟肼的用法一直是--0.4-0.5静滴+0.3-0.4口服，我市结核病院治疗结脑也是这种用法。
duqiutong1：为什么认为结核性脑膜炎可以确诊？有很客观的证据吗？结核性脑膜炎通常是临床诊断，除了结核耐药菌以外，霉菌(毛霉菌、曲霉菌)，脑膜癌病也都可能。建议侧脑室OMMAYA储液囊+脑膜活检，储液囊可引流及注射药物，脑膜活检可能进一步明确诊断。曾经误诊为结核性脑膜炎的两例病人经OMMAYA储液囊+脑膜活检，一例曲霉菌，一例脑膜癌病(PET-CT)也未发现原发灶，结脑确诊应该没有问题，这例是典型的结脑，胸片的粟粒性肺结核可以佐证，多次脑脊液检查符合结脑典型改变。后续的治疗可以松口气了，激素还是不应该减量太快，症状反弹的很多，我们是地米每周减2.5mg。强的松每10天减一片，中间症状反复，再改为减药前剂量。腰穿+置换(现在有人工脑脊液置换的提法，不知好不好使)+鞘内注药(最好不要停)，可以根据情况，隔日一次，每周2次，减至1次。上述治疗宁左勿右，再反复就更麻烦了。基础抗结核治疗，个人觉得，还没到收手的阶段。
chensg1208：结核之所以难治其原因有二：1、结核杆菌较难被彻底杀死；2、患者本身体质较弱，免疫力低下；个人经验：关于侧脑室穿刺引流问题：本人认为其又可能引起结核播散，顾不提倡应用；在无梗阻性脑积水的情况下我科应用美敦力腰大池引流也取得了较好的效果(200ml-400ml/d)，而不易导致结核播散。甘露醇应用：我科在治疗结核性脑膜炎时其头痛缓解与甘露醇的量无明显关系；而脑脊液置换是治疗及缓解症状的关键。鞘内注射：鞘内可注射DXM，其他药物最好不要鞘注，其有引起蛛网膜粘连的报道；以上鄙人的一点看法！！
xfchmedical：我们这里没有专门的结脑治疗科室，因此只要确诊结脑的一般在我们神内住院治疗，按我们治疗的经验体会有以下几点：1、抗结核治疗静脉用药优于口服；2、静脉给药INH一般要0.8——1.2g；RF使用利福平针剂0.5静滴QD；联合使用PZA0.5tid；考虑耐药者加乙胺丁醇0.75tid；联合喹诺酮类药物以二代的较好；3、鞘注可用INH0.1+DXM5mgBIW;4、效果不好者加用三代头孢、倍能或氟康唑有时收到很好的效果；5、高热或颅高压缓解困难者使用PAS1.0静滴qd效果好；6、激素15-20mg一般都可以，症状控制后递减，总使用时间最长的可达6个月。
laocao：谢谢各位专家的指点！经过艰苦的治疗，前两周每天置换脑脊液一次+异烟肼及DXM各一支鞘内注射，近一周隔一天置换一次，DXM仍然20mg/日，一周前开始脑压下降至200-220cmH20，甘露醇等脱水剂一周前已全部停用，目前患者一般状态好，基本上无头痛不适，偶发烧一次，体温：37.1-37.3℃。患者近一周发现血糖增高，空腹血糖16.7mmol/L。考虑与使用激素有关。9月27日腰穿化验：脑脊液无色，红细胞(-)，白细胞7个，葡萄糖9.5，氯化物121mmol/L，蛋白828.9mg/L；10月1日腰穿化验：脑脊液无色，红细胞(-)，白细胞9个，葡萄糖5.6，氯化物112mmol/L，蛋白611mg/L；
I_am_jammes：laocao管病人很上心，学习了。这例病人有椎体结核史和胸片结果可以佐证，诊断结脑应该没问题。但很多病人表现不典型时，结脑的诊断很困难，最近我们医院开展了一项新的检查，T-spot(T淋巴细胞斑点反应，国外应该作为结核筛查的常规)，我观察了十来例，非常好，阴性价值非常高，几乎100%可以排除结核。
yshimy：曾管过几个结脑的，病程长，有的也是打了一个多月的持久战最后人财两空的，死于脑疝形成，下面发表一下个人拙见：1.本患者诊断结脑明确，但不能排除真菌感染，可多次行乳胶凝集实验，专门皮肤科坚持更专业2.真菌感染患者真菌治疗最少一个月，防止耐药菌株出现，3.不支持行腰大池引流，因蛋白高，容易堵管，
laocao："duqiutong1 wrote"战友讲的非常好！在该病人身上我深刻体会到了-----“治病细节决定成败，结脑的病人更是如此！”现在患者目前病情越来越好，近三周发过4次低烧，体温一般在37.5°以下，而且每次都是偷偷下楼在医院院子里晒太阳，第二天开始发烧，由于患者体虚多汗，一出汗，风一吹就感冒，一感冒发烧后脑压就高(250-270cmH20)，蛋白自然也会高，所以结脑的病人吃喝拉撒睡每一样都要管理好才行，看样子该患者没有真菌感染，氟康唑只口服了2周后停用，患者也没有病情的反复，近日患者血糖增高，暂时给予诺和灵30R 4单位皮下注射 bid，如有最新情况我会及时告知，谢谢关注
