系统性红斑狼疮（SLE）是一种可累及多组织并可导致严重脏器损伤的自身免疫性疾病，其临床表现多样，一旦确诊，大部分患者必须接受长时间的免疫抑制治疗。为了避免不必要且或可危及生命的免疫抑制治疗，土耳其 Gulhane 医学院风湿免疫科Çakar 博士等对一例酷似 SLE 的内脏型利什曼病（VL）病例进行了报道，该病例发表在近期 Seminars in Arthritis and Rheumatism 上。
患者男性，21 岁，因发热、乏力、体重减轻 6 个月入院。据患者述，在其发病后进行了约 5 个月的抗肺部感染治疗。由于患者的症状并无缓解，并出现血沉升高（ESR：69 mm/h）、脾大，遂转到一个三级医疗中心诊治。在该医疗中心的诊治过程如下：
体格检查：可触及 1 个直径约 1 cm 的右颌下肿大淋巴结，此时的实验室检查结果如下：血红蛋白（Hb）11.1 g/dl，白细胞（WBC）3640/mm3，血小板（PLT）210,000/mm3，血尿素氮（BUN）15 mg/dl，肌酐 0.87 mmol/L，白蛋白 3.4 g/dl，总蛋白 8.89 g/dl，C 反应蛋白 122 mg/l，铁蛋白 738 mg/dl，RF 11.1IU/ml，ANA IFA 1/1000 核仁型，直接抗人球蛋白试验（+），p-ANCA（-），c-ANCA（-），布氏杆菌凝集试验（-），乙肝、丙肝试验均为阴性，狼疮抗凝物：47.5sec，C3、C4 水平正常，腺苷脱氨酶：48IU/ml，PPD 无反应性。
胸部 CT：多发淋巴结肿大，以左锁骨上区肿大淋巴结最大（短轴 17 mm），双侧腋窝均可见肿大淋巴结（15 mm），纵膈也散在数个肿大淋巴结（其中最大 11 mm）；肺实质见结节样病变，左肺尖还可见纤维病变。锁骨上肿大淋巴结活检显示反应性淋巴结炎。
患者还进行了骨髓穿刺及活检，流式细胞术测定骨髓 CD34+和 CD117+细胞计数为 3%，细胞形态正常。为排除恶性肿瘤，行上消化道内镜检查，镜检结果为非糜烂性胃炎；胃体粘膜膨出，结合该患者的情况，考虑为增大的脾脏所致。直肠乙状结肠镜检正常。超声心动图显示主动脉二尖瓣畸形，但无感染性心内膜炎征象。结核 PCR、土拉菌病、贝氏柯克斯体试验均为阴性。
此外，患者有龋齿，已拔除。由于患者出现贫血、白细胞减少、血小板减少，且 ANA、抗心磷脂抗体阳性，排除感染性疾病，请风湿病科会诊后诊断为系统性红斑狼疮。随后开始口服甲强龙（32 mg/天）和羟氯喹（400 mg/天）治疗。在进行上述治疗 1 个月后，患者转到Çakar 博士所在的三级医院，诊疗过程如下：
回顾病史发现，患者发热可高达 39.6℃，发热伴随汗出，晚上及夜间出现发热更多；此外，还观察到患者有 15 天无发热期。患者疲乏，食欲减退，进食减少；在过去的 6 个月中患者体重下降了 7 kg（原体重为 62 kg）。患者近两周出现肩膀、背部以及腿部骨痛，但患者并无风湿性疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，神清，配合良好；皮肤苍白、潮湿，心脏查体存在轻微心动过速，肺部查体正常，深吸气时脾脏超过肋弓下缘 3 cm；未触及肿大的淋巴结，无活动性关节炎体征，肌力正常。
实验室检查结果：Hb 11 g/dl，WBC 2570/mm3，PLT 88,000/mm3，血糖 85 mg/dl，BUN 24 mg/dl，肌酐 0.73，尿酸 4.4 mg/dl，肝功正常，总蛋白 8.35 mg/dl，白蛋白 3.18 mg/dl，LDH 211 mg/dl，所有电解质正常，ESR 105 mm/h，CRP 126 mg/L，铁蛋白 1606 mg/dl，尿液分析正常，24 小时尿蛋白 238 g。
免疫荧光法测定 ANA（+），抗心磷脂 IgG 15.7（正常参考范围上限 9）；RF 25.3IU/ml，aPTT 31.5，INR 正常，甲状腺功能正常，维生素 b12、叶酸水平正常。格鲁伯沙门氏菌测试（-），β2 微球蛋白 0.503 mg/l（正常参考范围上限 0.25）。再次考虑为淋巴组织增生性疾病，并对患者行进一步检查。
CT 显示肝脏、脾脏均增大，分别为 20 cm 和 18 cm，肝脾质地均匀；肺部见气管旁非特异性肿大淋巴结以及极小的非特异性浸润。连续 3 次发热相收集的血、尿标本培养结果均为阴性。血清蛋白电泳与多克隆丙种球蛋白血症*1 一致。由于患者存在高铁蛋白血症（4601 mg/dl）和全血细胞减少症，二者均与嗜血细胞综合症*2 相关，故Çakar 博士等对患者进行了骨髓复查，骨髓穿刺的三个区域均可见血小板吞噬。
结合患者的全身状况，以及持续发热，全血细胞减少症，ANA、直接抗人球蛋白试验、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物均为阳性的结果，且口服激素治疗的同时仍有急性炎症反应等情况，并结合之前系统性红斑狼疮的诊断，Çakar 博士等作出的第二诊断是嗜血细胞综合症，并以 3 天 1000 mg 甲强龙冲击疗法治疗。
激素冲击疗法后，患者整体情况和发热反应均有好转。与此同时，骨髓活检见利什曼原虫无鞭毛体（见图 1），最后患者被确诊为内脏型利什曼病。确诊后予溶酶体两性霉素 B 进行治疗，治疗 3 周后，患者完全康复。
图1：显微镜 100 倍视野下患者骨髓活检涂片，见利什曼原虫无鞭毛体。
内脏型利什曼病存在某些机制可产生自身免疫反应以及自身抗体：首先破坏宿主细胞，释放自身抗原；其次，利什曼原虫可改变宿主的免疫反应；第三，感染可使多克隆 B 细胞活化；最后，在这些利什曼病患者中，自身抗体的产生使之与系统性红斑狼疮易于混淆。另外，在类风湿关节炎或其他风湿性疾病的生物治疗过程中，也同样存在一些最后确诊利什曼病的病例。
总体而言，内脏型利什曼病诊断相对复杂困难，对于可疑病例，我们应该特别注意血清学检测以及骨髓穿刺活检的结果，并在诊治的过程中有所警惕。
注：*1 多克隆丙种免疫球蛋白血症是指由多株浆细胞产生的免疫球蛋白，此类免疫球蛋白应包括正常人体中的 5 种类型免疫球蛋白，并具有完整的免疫球蛋白结构；当机体受到各种因素影响时，免疫球蛋白总浓度或某一类型免疫球蛋白浓度超过参考值上限，此为多克隆免疫球蛋白增高。有研究认为多克隆丙种球蛋白血症往往出现在慢性炎症者有并发症时。
*2 噬血细胞综合症（hemophagocytic syndrome，HPS）亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistocytosis），又称噬血细胞性网状细胞增生症 (hemophagocytic reticulosis)，于 1979 年首先由 Risdall 等报告。是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，其特征是发热，肝脾肿大，全血细胞减少。
