患者,男,40岁,间断发热2年

2012-05-25 09:14 来源:丁香园 作者:lihai1999
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病史特点:

患者,男,40岁,主因“间断发热2年,加重伴鼻衄20天 ”入院。

患者于2年前开始无明显诱因出现发热,最高体温39.5℃,体温高峰出现在下午1点,伴有下肢乏力,体温升高时有四肢关节疼痛,由指、趾端小关节开始,逐渐累及腕、踝、肘、膝、肩等大关节,有时伴畏寒、寒战,数小时后可自行降至正常,就诊于当地医院,予青霉素、头孢类抗生素(具体不详),以及地塞米松每次5mg等治疗2-3天后体温可控制在正常水平,约4-5天至10余天后再次发热,最长曾间隔2月后再次发热,不伴头痛、乏力,无皮疹、无咳嗽咳痰、胸闷气短,无恶心呕吐、腹痛腹泻,无腰痛、尿频尿急尿痛等症状。25天前无明显诱因再次出现发热,最高体温39.5℃,体温高峰每天2次,于下午1点及凌晨1点出现,伴有头痛,其余伴随症状同前所述。就诊于当地县医院查血常规:WBC 7-7.98×109/L,N 63.3-74.1%,L 30.1-19.3%,Hb 154-168g/L,PLT 75-129×109/L;肝肾功能:ALT 94-122u/L,AST 61-74u/L,ALP 100-372u/L,LDH 350-361u/L,GGT 100-123u/L,Cr 55umol/L;给予抗炎(具体不详)及非甾体抗炎药退热等对症处理后可渐降至38℃以下,维持3-5小时体温重复升高,为求进一步诊治转来我院。

问题:1、患者可能诊断?

2、患者应该进行检查?

3、如何治疗?

lihai1999:

常规检查:

血Rt:WBC 5.88×109/L,N 73.2%,L 22.5%,Hb 164g/L,PLT 24-79×109/L。肝、肾全:ALT 89 IU/L,AST 73 IU/L,LDH 412 IU/L,GGT 104 IU/L,ADA 65.7 IU/L,ALB 38g/L。

ESR:27mm/h;CRP:11.9mg/l。

血培养:3次(-)

胸CT:左下肺小片影,左肺下叶受压,萎缩双侧胸腔及心包积液;腹CT:腹腔少量积液,右肾囊肿,胆囊壁增厚毛糙,密度欠匀。鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎,左侧上颌窦粘膜下囊肿形成,鼻中隔粘膜增厚,略向右侧偏曲,左侧下鼻甲粘膜增厚。

骨髓涂片:部分稀释,粒系中性分叶核比例增高,占32.5%,形态正常,余各阶段比例形态正常;骨髓活检:造血组织与脂肪组织比例大致正常,造血组织中粒、红系比例大致正常,巨核细胞可见。

rabid:

尿常规?

风湿科方面的检查?

rabid:

如果尿里面有蛋白,或者血。

结合有上下呼吸道炎症,关节痛等风湿病表现,激素及免疫抑制有效,应该警惕韦格内肉芽肿。

查ANCA。

liyanyan881122:

患者可以考虑血液系统的恶性肿瘤,有不明原因的长期高热,又不能用个一个感染性疾病来解释所有的症状,高热,肝功能受损,肺部有浸润的表现,同时脑部也有受累,是不是淋巴瘤或者恶性组织细胞病,建议多部位,多次骨髓血检查》当然,也应排除风湿结蒂组织的疾病啦!

lihai1999:

尿常规为阴性结果,患者发热两年病史,似乎可以除外恶组了。

风湿科检验:ANA、ENA、ANCA、ASCA均为阴性。

周一将贴出关键诊断性化验,以确定诊断。

rabid:

没有肾脏受累积,ANCA阴性,这个病人就不能用韦格拉肉呀肿解释拉,那么要考虑血液系统恶性肿瘤,淋巴瘤?楼主做拉淋巴结活检拉,纵隔的?

至于恶组,我们往往是根据骨髓找到大量网状细胞做出诊断,但是做尸检发现其实很多恶组都可以划分为淋巴瘤。

rabid:

楼主的韦格拉肉呀肿指南上写道:

大部分有肾脏病变。

无肾脏病变者称为局限性WG。

以前还真不晓得,看到的几个肾脏都有问题。

lihai1999:

感染方面:HSV-IgG(+)1:64,CMV-IgM(+),CMV-IgG(+);EBV抗体:IgA/VCA 0.894,IgA/EA 0.280,IgG/VCA 0.722,IgM/VCA 0.248;EBV-DNA:4.78×106拷贝。

诊断应该考虑EBV感染

4月前患者仍持续发热,Tmax39.4℃。予以更昔洛韦250mg q12h,琥珀酸氢考200mg QD治疗,体温可降至正常,1周后停用琥珀酸氢考后患者再次出现发热,症状同前,应用乐松60mg Q8h体温可维持在36.1-38.5℃之间,应用2周停用更昔洛韦及乐松,加用强的松40mg qd治疗,患者体温可控制在37.1℃以下,血小板逐渐上升至79×109/L,3月前患者出院。出院诊断为 “慢性EB病毒感染”

出院后患者未遵医嘱服用激素。服用强的松 40mg qd×30天,自行减量35mg×3d,每3d减量5mg直到10mg qd×4d,2月前至当地医院查血Rt:Plt 20×109 /L(自述),强的松加量至40mg qd。1个半月前无明显诱因出现发热,Tmax 39℃,每日体温高峰1次,服用退热药可热退,有乏力,余基本同往次发热。今年1月25日患者无明显诱因出现鼻衄,并有双下肢疼痛及双下肢皮疹,为红色斑点状,遂至当地医院就诊,查Plt低(,予输注血小板1次,并予静脉地塞米松 5-10mg/d,阿昔洛韦,当天鼻衄自止,3天后皮疹逐渐消退,plt无明显回升,发热仍同前。2月13日至我院急诊就诊,血Rt:WBC 3.06-4.09×109/L,N 82.4%,Hb 140-160g/L,PLT 10-11×109/L。肝、肾全:ALT148 IU/L,Cr 76umol/l,ALB 32g/L。腹部B超(-),胸片:左胸腔少量积液,予静脉用琥珀酸氢考300mg qd及输注Plt 3u,发热仍同前。为求进一步诊治收入院。

问题:患者出现主要症状为血小板下降,原因是EBV感染么?该怎样治疗?

lihai1999:

既往体健,20余天前因“鼻炎”于唐山医院行微波治疗术,否认其它手术、输血史。否认高血压,冠心病、糖尿病、肝炎、结核病等史。否认药物食物过敏史。

出生并生长于原籍,否认疫区、疫水接触史。经常食用螃蟹、小龙虾、螺等河鲜、海鲜,否认放射线毒物接触。吸烟20余年,40-60支/日,饮酒少量。

母1月前诊断为糖尿病,父亲体健,有4兄1弟1妹,均体健。否认家族遗传、传染及肿瘤病史。

体格检查

T: 37.2℃ P: 90次/分 R: 20次/分 BP: 110/80 mmHg

面红,皮肤粘膜色泽基本正常,双侧胫前可见少许陈旧淤点,四肢可见输液后淤斑。浅表淋巴结未触及肿大。左侧鼻孔可见血痂,乳突及副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,上咽部可见少量白斑。

lihai1999:

查体舌体及口腔粘膜可见多发毛状白斑,患者为中年男性,病程2年余,该患符合1988年Straus CAEBV诊断标准中的至少3条:1.EBV原发感染开始症状一直持续;2.EBV抗体滴度异常(包括抗VCA-IgG≥1:5120,抗EA抗体≥1:640或EBNA抗体<1:2)3.主要脏器受损的组织学标志:(1、淋巴结炎;2.噬血现象3.脑膜脑炎4.持续性肝炎5.脾大;6.间质性肺炎;7.骨髓增生不良;8.视网膜炎),4.外周血中EBV的DNA水平增高。考虑 慢性EB病毒感染诊断明确。

问题继续。

rabid:

还真没见过这病,学习拉,病毒感染可以引起血小板减少,反正我们这里传单的病人喜欢用点阿昔洛韦,严重的时候给点激素,不晓得慢性的具体怎么用,他有没有肿瘤证据,EB病毒感染可以引起鼻烟癌和淋巴瘤的。

lihai1999:

BV感染可以引发血小板下降,这种严重下降患者往往预后很差,这例患者就是其中一例。

患者再次入院后,血小板进行性下降,出现鼻衄,皮肤大片淤斑,唇周出现大量血疱,给予激素治疗无效,体温持续升高,鼻腔有乳头状肿物,破溃出血,约1×0.5cm大,基部宽,鼻腔内侧未见明显异常,局麻下取活检,肿物质脆,病理未有提示,输入血小板、加VCR等治疗无效,患者再次自动出院,出院后3天患者死亡。

下面是患者一些实验室检查:

血Rt:WBC 4.31×109/L,N 61.3%,Hb 138g/L,PLT 9×109/L;

血Rt:WBC 4.79×109/L,N 83.3%,Hb 135g/L,PLT 10×109/L;

尿Rt:(-);

便Rt+OB:OB(+);

凝血 APTT 36.8s,FbgC 1.499;

肝肾全:ALT 207u/l,Alb 31g/l,Tbil 23.1umol/l,DBIL 11.3umol/l,Cr 65umol/l;

ESR:8mm/h;CRP:11.9mg/l;CH50:63.1U/ml;C3 110mg/l,C4 31 mg/l;

Ig(-);

CMV-IgM(-),CMV-IgG(+),CMVpp65(-)。

EBV抗体:IgA/VCA 0.600,IgA/EA 0.253,IgG/VCA 0.712,IgM/VCA 0.120。

骨穿:片中可见吞噬现象,全片共计数巨核细胞70个,颗粒巨48个,产板巨3个,裸核巨19个,Plt少见。

胸腹部CT:双肺纹理增厚,双侧胸膜腔积液伴局部胸膜增厚,主动脉壁旁条状密度影,左侧肺动脉密度欠均匀;右肾囊肿,脂肪肝,胰尾饱满;

鼻腔病理检查未见异常肿瘤细胞。

lihai1999:

总结:

患者为一名既往体健的中年男性,发热2年,最终死于EBV感染,说明EBV感染并非在所有患者都是良性过程,也并非只在免疫力低下患者才会发生死亡。

由于没有指南推荐任何抗病毒药物应用于EBV感染治疗,因此患者没有进行抗病毒治疗是否对其病情有一定影响不得而知,但我想假如在患者无法应用推荐治疗方案好转时,与患者协商应用抗病毒治疗应该是不错的。

激素除了对症也被推荐用于EBV控制治疗,但从理论上讲可能会使EBV复制更加活跃,事实上在此患者,应用激素的策略是失败的,因此在今后治疗中需要再考虑这种治疗策略的使用。

只有解决原发病才能解决并发症,似乎这个患者并发症处理失败可以用此理论解释。

babypig000:

请问楼主,这种慢性EBV感染很少见吧。一个壮年男性得EBV感染,还这么重,感觉挺奇怪的。倒是象HIV感染者那种抵抗力低下的人可能性多些。

lihai1999:

是的,应该很少见,但并非见不到。

ellem:

本人在血液版曾经有相似病例进行讨论:http://www.dxy.cn/bbs/thread/11013143

最后考虑是噬血细胞综合征,因为EB抗体一直阴性,考虑为继发,可能继发于淋巴瘤。因为进展太快。

这里这一例是否可以考虑EBV病毒引起的原发噬血细胞综合征,可以解释患者血小板减少,肝功能异常以及骨髓中吞噬现象。

lihai1999:

这例患者没有用继发性噬血细胞综合征来解释的原因是:1、患者没有明显的红细胞下降,只是突出PLT下降,这用慢性严重EBV感染似乎更好解释,wbc总数还好,但可能是激素使用原因。2、骨髓的吞噬现象并没有典型的吞噬有血细胞的网状细胞。3、肝功能损害并不十分严重,而且这种肝功能损害完全可以用EBV感染解释。

但我想EBV感染一定影响了骨髓的造血功能,是否需要进一步诊断继发性血小板减少原因是否需要商榷?

吕述华:

慢性EB病毒感染?俺没见过,请问楼主该病例首先排除了结核病吗?依据呢?

志在四方:

同意,慢性EBV感染很难解释胸部阴影及多浆膜腔积液的问题,目前结核的临床表现多种多样,很多病人是没有特异性的,有的是一些疾病的并发症。其实临床上EB抗体阳性的病人很多。

sumsshine:

诊断考虑EB病毒感染合并继发性噬血细胞综合征可能,儿科病例里多见些,成人相对少见,我们科前段时间就有两个,这里没有描述脾脏大小,有没有查NK细胞活性?甘油三酯?纤维蛋白原?骨髓里面找不到吞噬细胞并不能排除噬血细胞综合征,有些噬血细胞综合征要多次、多部位骨穿才能找到。

qwfyzb:

患者是何职业,如果是农民,有饲养牛羊猪史吗,尿常规有异常吗?间断高热,伴关节疼痛,如果伴有肝脾肿大,需要排除布氏杆菌感染,可做布氏杆菌血清凝集试验。

lihai1999:

这个2次阴性,没有这些接触史。

lihai1999:

多次骨穿一定有的,脾脏我还要再看看病例再解答,有CD8+CD38+细胞的激活,比例约在92%左右。

lihai1999:

是的,结核是很令人头痛的事情,但这名患者做过结核诊断性治疗,没有效果,结核抗体阴性,没有更多证据考虑结核,所以排除了。还有患者EBV复制水平很高很高也是从另外方面促使我们诊断慢性EBV感染的依据。

还是很感谢大家的问题,有些可能确实在考虑上没有做到非常周全。

编辑: jiang

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