儿童肺吸虫感染致多浆膜腔积液3例诊治分析并文献复习

肺吸虫病曾经是湖北地区常见的人畜共患寄生虫病，主要分布于湖北省西部山区和东南低山丘陵.

经过多年防治，居民感染率及患病率已大幅下降。但肺吸虫病临床表现多样，无特异性，极易漏诊误诊。本文通过对2010-2011年间于我院确诊的3例以多浆膜腔积液为主要表现的儿童肺吸虫病临床诊治资料及近年文献进行分析，以提高临床医师对肺吸虫感染的认识。

1.病例资料

1.1  病例1  患儿，女，11岁。因腹痛、腹胀10余天入院。患儿自幼体健，无特殊病史，父亲有肺结核病史。查体：生命体征正常，消瘦，皮肤无丘疹，皮下无结节，心率110次/min，心音低钝，各瓣膜区无明显杂音，右侧肺呼吸音明显低于左侧，无明显啰音，腹软，肝肋下5cm，肝区压痛明显，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。辅助检查：血常规白细胞5.32×109/L、中性粒细胞百分数25.74%、嗜酸粒细胞百分数31.64%，肝肾功能、结核蛋白芯片、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、血清ENA全套、甲状腺功能、癌胚抗原、免疫功能正常，血沉、抗O抗体、类风湿因子未见明显异常；心脏彩超提示心包积液，肺部64排CT及气道重建提示右侧胸腔积液、心包大量积液，腹部64排CT提示胆囊窝积液、肝门区积液、腹腔积液，心包穿刺液乳糜试验(+)、总蛋白79.7g/L、腺苷脱氨酶48.3U/L、葡萄糖1.11mmol/L、乳酸脱氢酶3  183U/L。抗感染对症治疗患儿胸腔积液及心包积液仍无明显减少，追问病史，患儿来自山区，素喜在溪边玩耍，喜食生虾蟹，结合嗜酸粒细胞增多，提示寄生虫感染可能，即行酶联免疫吸附试验检测寄生虫，肺吸虫抗体阳性。予吡喹酮片，每次25mg/kg，3次/d，连用3d。治疗后患者腹痛腹胀症状缓解，胸腔积液及心包积液逐渐消散吸收，出院。此后1个月强化治疗1个疗程，随访未复发。

1.2  病例2  患儿，女，4岁。因阵发性咳嗽1月入院。患儿既往体键，生长于城市中，生长发育正常，父母亦无特殊病史。查体：生命体征正常，发育正常，左下肺呼吸音低于右侧，无明显啰音，心腹无明显异常。于当地医院抗感染治疗不能缓解，入院查血常规白细胞13.41×109/L、中性粒细胞百分数17.82%、嗜酸粒细胞百分数34.21%，胸片提示支气管肺炎、左侧胸腔积液，肺部64排CT提示双侧胸腔积液、左侧明显、两肺纹理增多，双侧腋窝淋巴结增多、增大，腹部B超提示腹腔少量积液、肝脾稍增大，血清腺苷脱氨酶26.8U/L。抗过敏、抗感染治疗后患儿咳嗽好转，复查血常规嗜酸粒细胞仍较高，追问病史患儿自幼生长于城区，并无疫区及疫水接触史，有过吃烧烤史，即行酶联免疫吸附试验检测寄生虫，肺吸虫抗体阳性。予吡喹酮片，25mg/kg，3次/d，连用3d。患儿咳嗽症状消失，出院。1月后复查胸水已吸收，复查血常规嗜酸性细胞正常，随访至今未复发。

1.3  病例3  患儿，男，5岁。因发现左上腹包块半月，左膝关节肿胀2d入院。患儿生长于湖北山区，素喜溪边嬉戏，有过生食河蟹等不洁饮食史，父母无特殊病史。查体：精神欠佳，头发黄，消瘦，双下肺呼吸音稍低，无明显啰音，腹软，脾肋下4cm，质硬，无明显压痛，左上腹可扪及5cm×6cm包块，质软，无明显压痛，腹股沟可触及数枚黄豆大小淋巴结，无触痛，双下肢可见较多痂疹，有搔抓痕迹，左侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，未引出病理性神经反射。辅检血常规白细胞29.23×109/L、中性粒细胞百分数15.30%、淋巴细胞百分数19.90%，嗜酸粒细胞百分数62.30%，体液免疫功能IgG  23.40g/L、IgE797kU/L、C3  1.62g/L，腹部B超探查未见明显异常。肺部64排CT提示两肺纹理增强、模糊，两肺下叶见条片影、右上肺见条索、结节影，双侧胸腔积液，考虑寄生虫感染可能，腹部B超提示左侧侧腹壁较对侧稍显增厚，脾脏肿大、腹腔少量积液，膝关节X线片提示膝关节肿胀。结合患儿不洁饮食史及可疑疫水接触史，皮肤可见疑似幼虫移行征，同时血常规嗜酸粒细胞明显增多、IgE升高，肺部寄生虫移行征考虑寄生虫感染可能较大，遂行酶联免疫吸附试验检测寄生虫，肺吸虫抗体阳性。予吡喹酮片，25mg/kg，3次/d，连用3d，同时抗感染对症治疗。患儿腹痛好转，左上腹包块明显减小、压痛减轻，关节肿胀消失，复查血常规嗜酸粒细胞明显下降，病情好转出院。1月后、2月后再次强化治疗个1疗程，随访未复发。

2 .讨论

肺吸虫病是一种人兽共患的寄生虫病，该病流行于我国多个省市自治区，在华中地区主要以斯氏狸殖吸虫引起的皮下型及肝型并殖吸虫病为主。肺吸虫感染方式以生食或食用未煮熟的淡水蟹或喇蛄为主，亦可由生饮疫水引起，囊蚴进入终宿主，经消化液作用，幼虫脱囊而出，童虫穿过肠壁进入腹腔，徘徊于各器官之间或邻近组织及腹壁。约经1-3周，童虫穿过膈肌经胸腔入肺发育成熟，形成虫囊，有些童虫可终身穿行于组织间直到死亡。肺吸虫主要侵犯肺部，引起咳嗽、咳痰和咳血或痰中带血等症状，也可侵犯皮下组织、胸膜、肝、中枢神经系统等引起相应的症状，肺吸虫致病主要是童虫或成虫在人体组织与脏器内移行、寄居造成的机械性损伤，及其代谢产物等抗原物质引起的免疫病理反应。

由于肺吸虫的侵犯部位不同，临床表现多样且无特异性，本文中3个病例初期症状均表现不一，侵犯肺部表现咳嗽、胸水，侵犯腹部表现腹壁肿块、腹痛、腹水、肝脾肿大，侵犯关节导致关节肿胀等，除骨骼外几乎全身器官均可受累。肺吸虫病影像学改变，除附壁结节空洞及空洞内发现条状高密度虫体影有一定的诊断意义外，浸润性病灶和支气管周围炎样改变以及单发或伴发的胸膜炎与其他原因的炎性病变并无鉴别依据，由于累及的器官不同，影像学表现亦多种多样(如图1)，这给临床诊断带来很大困难，极易造成漏诊、误诊。本文患者的诊断依据为：①来自疫区有生吃或半生吃淡水蟹或河虾史或不洁饮食史。②具有肺吸虫临床表现，如游走性皮下包块，浆膜腔积液及中枢神经系统症状等。③外周血嗜酸粒细胞>10%或计数>0.8×109/L，浆膜腔积液及含多量嗜酸粒细胞。④X线有肺吸虫的表现。⑤肺吸虫抗原皮试阳性或外周血循环肺吸虫抗体阳性。⑥组织标本找到嗜酸肉芽肿或虫体。具备上述4条或以上(其中⑤、⑥必须具备1项)即可诊断。

                  

结合文献资料及临床病例可以发现，外周血或浆膜腔积液嗜酸细胞绝对数增加或分类增高对肺吸虫的诊断尤为重要，本文中3个病例均嗜酸粒细胞明显增高，其中1例达62.30%，这一点在临床上不典型感染病例就诊中常容易被忽视，出现漏诊误诊。如一旦出现嗜酸粒细胞增多及皮肤疑似幼虫移行等表现要注意流行病学史的询问或更详细的临床资料的采集，以免诊断停留在嗜酸细胞增多症这一层面。

近年来随着饮食方式的改变，吃生海鲜及烧烤很普遍，肺吸虫病突破了地方性寄生虫病的界限，出现较多散发病例，本文中1例患儿自幼生长于城区，所以流行病学资料搜集不应局限于疫区，要注意城市人群特别是儿童不洁饮食史的询问。同时关注肺吸虫病临床表现的多样性，对于怀疑肺吸虫感染的患者及时行肺吸虫抗原皮试或血清抗体检测。

吡喹酮是目前公认的高效、低毒、疗程短、给药方便的治疗吸虫病的理想药物，应监测患者肝功能的变化，以免造成急性肝损害。文中3例患儿均使用吡喹酮25mg/kg，3次/d，连用3d为1个疗程，同时对于有感染的患儿联合抗感染对症治疗，预后良好。经典的吡喹酮治疗并无疗程规定，鉴于吡喹酮副作用小，建议对中重度感染患儿建议至少行2个疗程治疗以防止复发及并发症。本文3例患儿应用吡喹酮治疗同时，随访期间均口服孟鲁司特钠咀嚼片及盐酸西替利嗪滴剂，患儿嗜酸粒细胞复查均降至正常。考虑抗过敏药物应用可减轻虫体及起分泌代谢产物引起的过敏反应，改善预后。

临床医师要拓宽诊断思路，积累临床经验，肺吸虫病若经早期诊断及时治疗，大多数预后良好。希望通过本文提供一些临床分析，能帮助减少肺吸虫病的误诊和漏诊，从而提高临床诊治率。