中国工程院院士、北京大学医学部庄辉教授
国际肝病：庄院士您好，感谢您接受我们的采访。今天，关于肝纤维化这个主题，我们有两个问题。肝纤维化的预防与治疗相比较，是否可以认为，预防疾病进展就是实现早期监测，可以大大减轻后续抗纤维化治疗所带来的负担，您对此怎么看？就是说实现早期监测是不是比我们后来再进行抗纤维化治疗更好呢？
庄教授：这个得两个结合起来，不能这么说。一个，首先要监测，监测是不是发生肝纤维化、肝硬化，如果一旦发现它有中度或重度的肝纤维化时，就要开始治疗，防止它发生肝硬化，所以早期诊断是很重要的。当然这个诊断不能只是肝纤维化，还要综合的看病毒的水平、病史、转氨酶水平等，他可能没有肝纤维化，但他有严重的肝炎，那也需要要治疗，而且这样治疗也可以预防肝纤维化。所以这个不矛盾，也就是说，对于慢性乙肝的病人，要综合的评价、诊断，看需不需要治疗。我们在慢性乙肝治疗时，指南里有几个条件，包括e抗原阳性的患者病毒水平大于5个log值，转氨酶大于等于正常值上限的两倍，或者肝活检显示有坏死性炎症，或者是fibroscan有中重度的纤维化，那就要开始治疗。早治疗可以预防今后发展成肝硬化、肝癌，所以不同的病人情况不一样。
国际肝病：那么我们现在使用的无创肝纤维化诊断，在我们整个疾病进程中起到什么样的作用？
庄教授：现在无创肝纤维化诊断有两类，一类是肝脏硬度值检查，一类就是血清学检查，现在我们的指南、亚太的指南、欧洲的指南都把无创肝脏硬度值检查纳入其中了，是一个新的进展。目前的一些资料说明对于中度以上的患者，特别是严重的肝纤维化患者的诊断还是比较可靠的，轻度的略差一点。这样，如果用fibroscan再加上血清学的诊断，那么50%以上的肝纤维化的病人就无需做肝活检。我们只用无创的方法就可以直接诊断他是不是有中重度的肝纤维化，是不是需要治疗。但是这个方法还比较新，研究的还不是太多。现在发现转氨酶的高低、胆红素的高低、肥胖可能对结果都有影响，有很多影响因素。同时乙肝和丙肝也不一样，所以还需要进一步完善，要看不同的病因下，fibroscan的临界值是多少，做更多的研究使fibroscan的诊断价值进一步提高。
国际肝病：另外，就目前在乙肝、丙肝、脂肪肝诊断上，fibroscan的检测有什么区别呢？
庄教授：丙肝、乙肝、脂肪肝都各有其指标，因为影响因素比较多。欧洲对脂肪肝做的比较多，他们有一些数据，他们也有一些数据判断丙肝病人肝纤维化进程。我们国家乙肝比较多，国内贾教授、侯教授，他们做的乙肝的，用fibroscan，检测病人的肝纤维化有一些数据，但还需要进一步完善，比如转氨酶高低。中国还有个特点，值得引起注意，转氨酶高了以后，吃了降酶药，转氨酶下来了，正常了，是假象，肝脏的炎症坏死没有改变，只是转氨酶下来了，那fibroscan怎么诊断，对fibroscan有什么影响，这是新的问题，也需要深入研究，目前来看资料还是比较少的。
国际肝病：就是说目前fibroscan的使用还受到很多因素的影响。如何在我国临床使用，目前还有没有达成共识。
庄辉：也不能这么说，目前来看fibroscan对中重度、严重的肝纤维化临床适用还是比较好的，轻度的就不行了。所以呢，法国提出来，要综合的检测，就是血清学检测和fibroscan结合起来评价，有些病人可能还需要肝活检的进一步确诊。现在关键就是，我们中国应该根据不同类型的肝炎，乙肝、酒精肝、药物性肝炎，fibroscan的诊断值是多少。在不同的条件下，诊断值不一样，转氨酶升高的病人，肥胖的病人，值都不一样，探头也不一样。不但在我们国家，欧洲的、亚太的也是同样的，因为fibroscan进入到临床实践时间还不长，还需要进一步完善，但确实是一个用于临床诊断的方法，因为它可以不进行肝活检，无创伤性，病人容易接受，价格也相对便宜，值得进一步推广，进一步研究，把这个方法的诊断价值进一步提高。
国际肝病：比较起来，无创使用方便、可以反复使用，而且监测疾病进展的优势，在未来的多种慢性肝病或急性肝病中都会广泛推广和使用。
庄教授：对，它的优点呢就是可以随访检测，乙肝活检，只能在治疗前做一次，治疗后做一次，两次肝穿都不是很容易的，不是所有病人都接受的。特别是，治好了，他就不愿意再做第二次了。有些病人转氨酶正常，病毒水平很高，这样的病人，可能就要进行肝活检，看有没有坏死性炎症，需不需要治疗。这时候病人可能愿意，决定要不要治疗，但经过诊断、治疗、治好了，第二次让他做，就不愿意了，就是第一次都不是所有病人都接受的。但fibroscan是无创的，一般病人容易接受，而且可以随访，这一点很重要。比如第一次肝纤维化很严重，如果经过治疗以后，硬度值下来了，肝纤维化就是缓解了，有这个优越性，不但用于临床，也可以应用于流行病学，病人的随访、追踪、观察，这还是非常重要的，对于了解疾病的自然史。
国际肝病：您提到自然史，那么我想问这种无创的检测在我们的流行病学、疾病自然史研究中怎么使用？
庄教授：这方面研究还是比较少的。但将来可以，现在我们国家这些队列也慢慢建立起来了。可以在开始时检测fibroscan，病人容易接受，随后定期做fibroscan，那么看看他在不治疗的情况下，疾病进展的情况怎么样，这就是所谓自然史。严重的肝纤维化、肝硬化，fibroscan还是可以看出来的，看它动态变化的情况，这是非常有用的。而且咱们的随访研究也开始应用fibroscan来进行肝纤维化病人的随访、疾病自然史的研究，我们也准备做。目前有一千多个表面抗原阳性的孕产妇，现在转氨酶正常，年轻的，不需要治疗，对这些病人每年做一次fibroscan，看看没有治疗的情况下，这些人肝纤维化、肝硬化发展的情况怎么样，所以这还是有意义的。在临床上的意义，一个是确定要不要治疗，严重的肝纤维化要治疗，轻度的肝纤维化就不需要治疗。第二个，监测治疗，抗病毒治疗以后，效果怎么样，肝纤维化是不是减轻了，通过fibroscan监测来判断疗效。
国际肝病：那么这个优势可以用于临床疗效判断，也可以用于疾病自然史研究中的监测疾病进展，我有一个感兴趣的话题，您怎么来筛选这些进入自然史的患者，他们就不接受治疗么？
庄教授：自然史的研究一般是这样，以人群为基础，本来就不进行治疗，在人群中进行乙肝表面抗原筛查，筛查出来阳性的，当然还要检测转氨酶、胆红素的水平，这些都正常，就是表面抗原阳性、HBV DNA阳性，这样的病人目前指南中，不管是欧洲、亚太、包括中国指南，都不需要治疗，但是需要监测。根据病毒水平的高低监测，水平高的，不到三个月就要监测一次，水平中等的三至六个月监测一次，水平比较低的可能十二个月监测一次，这是对于目前没有治疗适应症的病人，这部分可以用fibroscan监测。
国际肝病：而且监测过程中可以发现他是否应该治疗。
庄教授：对。侯教授不是说么，有个年轻妇女来看病，病毒水平很高，但转氨酶正常，做了fibroscan检查，是21，随后做了肝活检，结果证实是活动性肝硬化，进行抗病毒治疗。所以现在fibroscan用于筛查也是很重要的。现在我们监测的多了，十一五项目中有示范县、示范点，所有的病人都要筛查，筛查阳性的病人就要监测，这是一种。第二类的，我们做的育龄妇女进行表面抗原筛查，筛查出来阳性的病人，生孩子就要用免疫球蛋白加乙肝疫苗来预防，那么这些人年轻、转氨酶正常，不需要治疗，需要监测。一方面对生下来的孩子进行预防，阳性的用乙肝疫苗加免疫球蛋白预防，阴性的乙肝疫苗就可以了。对于表面抗原阳性的母亲来说，虽然她现在不需要治疗，但要知道今后疾病发展怎么样，做一个fibroscan也是有意义的，如果她有严重的肝纤维化就需要治疗，即使转氨酶正常也要进行治疗。
国际肝病：感谢庄教授接受采访。
庄教授：不客气。
