巨细胞病毒感染是由人巨细胞病毒所引起。大多数人感染后没有什么症状，但是在免疫能力低下如胎儿和新生儿、先天性免疫缺陷病、器官移植和艾滋病患者则可发生危及生命的病变。巨细胞病毒感染后肝损害，合并硬化性胆管炎的情况较为少见，现报告如下。
1.病例简介
患儿男，3岁，因“间断发热82天，皮疹80天，黄疸77天，经内镜逆行胰胆管造影+内镜下鼻胆汁引流术(ERCP+ENBD)后1小时”入院。
现病史：82天前吃冷饮后呕吐1次，夜间出现发热，口服退热药后体温可降至正常，间隔6～8小时体温复升(一直未测具体体温，仅于77天前测体温1次38．9℃)，72天前体温恢复正常，38天前再次出现发热，体温最高约39．5℃，口服退热药后可降至正常，间隔4～6小时又升高，35天前体温恢复正常。发热时无畏寒、寒战、惊厥。
80天前出现皮疹，初为面颊少许红色点状皮疹，伴瘙痒感，逐渐加重，78天前四肢、后背先后出现相同性质皮疹，并迅速加重，呈直径0．5～2cm红色斑疹样，部分皮疹上有松弛性水疱，疱壁薄、疱液清，面部皮疹融合，可见大片水疱，77天前前胸、腹部出现性质相同皮疹，同时口唇、舌体出现少量溃疡，73天前皮疹开始好转，结痂，59天前结痂完全脱落，全身可见片状直径0．5～2cm暗红色及棕色片状色素沉着，持续至今。
77天前发现皮肤中度黄染，巩膜轻度黄染，尿色深，黄染逐渐加重，71天前起，大便呈白陶土样，59天前人住301医院后皮肤、巩膜黄染逐渐减轻，38天前伴随发热，黄染再次加重，35天前热退后，黄染又逐渐减轻。
病程中无咳嗽，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻。自患病以来精神反应稍差，睡眠可，因应用激素，食欲亢进，大便为白陶土样，小便正常。
外院诊疗经过：82天前先后口服小儿氨酚黄那敏颗粒1袋(2袋／天)、瑞芝清1袋、美林4 m1(间隔时间>4小时)退热。80天前因出现皮疹就诊于304医院门诊，诊断为“过敏性皮疹”，给予口服酮替芬、咽扁口服液、阿奇霉素4天，炉甘石洗剂外用，79天前皮疹加重，就诊于儿童医院门诊，考虑为“麻疹？”，给予口服利巴韦林50mg，3次／天，共3天．同时还给予蒲地蓝、施保利通。76天前因皮疹持续加重人住儿童医院皮肤科，诊断为“重型渗出性多形红斑、肝功能异常”，给予静点阿奇霉素4天，阿昔洛韦5天，三联保肝治疗，甲强龙40 mg／日抗过敏、抗感染，能量合剂静点、仙特明滴剂、扑尔敏、钙剂对症支持治疗，71天前因皮疹好转，皮肤巩膜黄染、肝酶高，转入儿童医院消化科，随后继续静点促肝细胞生长素30ug、谷胱甘肽0．6g、美能20ml、能量合剂，思美泰0．75～1g、白蛋白lOg 1次消退黄染，并给予静点阿昔洛韦1天，夫西地酸抗感染，静点甲泼尼龙40mg，1次／天，共2天，口服甲泼尼龙20mg，1次／天，共3天，16mg，1次／天，共7天，肝酶下降，但胆红素不降，59天前自动出院，当天入住301医院儿科，诊断为“重型渗出性多形红斑、药物性肝炎、肝内胆汁淤积综合征”，给予静点头孢呋辛14天，静点还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸20天，口服牛磺熊去氧胆酸胶囊、甲泼尼龙片，病情无明显好转，39天前，家长要求出院。38天前，患儿再次发热，人住304医院，诊断为“巨细胞病毒感染”，给予静点更昔洛韦3周，病情稍有好转，行ERCP，1天前出院，随即转入本院消化科行ERCP+ENBD术。
自身抗体：阴性。MRCP(55天前)：肝实质弥漫损害，药物性肝炎可能性大。HCMV-DNA(51天前)：阳性。CMV—DNA(30天前)：阳性。CMV—DNA(3天前)：阴性。CMV—IgM(3天前)：IgM 0，IgG 1：1600。血常规(3天前)：白细胞计数17．9×109／L，中性粒细胞比例70．0％，淋巴细胞比例20．0％，血小板计数588×109／L。肝功能(3天前)：谷丙转氨酶331 U／L，谷草转氨酶171 U／L，碱性磷酸酶993 U／L，GGT 2977 U／L，总胆红素246．9umol／L，直接胆红素191．9umol／L，总胆汁酸173．2umol／L。腹部B超(3天前)：肝左叶胆管扩张，建议进一步检查，除外左叶胆管局部狭窄；胆囊壁粗糙增厚。ERCP(人本院后)：十二指肠乳头无肿大。选择性插管困难，预切开后插管成功，二氧化碳造影示胆总管及左右肝管狭窄呈枯树枝状，经导丝置入鼻胰引流管于左肝管。诊断：疑为梗阻性黄疸，硬化性胆管炎。
既往在发病前2个月，间断上呼吸道感染，表现为流涕，每次发病3～4天，间隔1周左右复发。外祖母为乙肝病毒携带者。80天前儿童医院诊断“过敏性皮炎”，未明确过敏药物，余既往史未见异常。
入院时查体精神反应好，呼吸平稳，Cushing外貌，肝病面容，全身皮肤中度黄染，全身可见陈旧性直径约0．5—2cm斑片样褐色色素沉着。咽稍充血。腹膨隆、胀，肝肋下可及约1．0cm，剑下可及约2．5cm，质较硬，边欠锐。余查体无明显异常。
入住本院后查血常规：白细胞计数26．98×109／L，血红蛋白106g／L，C反应蛋白2mg／L。尿常规：胆红素(+++)。血淀粉酶：397U／L。血胆红素水平：总胆红素246．13umol／L，直接胆红素215．92umol／L，间接胆红30．21umol／L。谷丙转氨酶：311U／L。腹部B超：肝肋下1．0cm，肝实质回声均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊萎瘪，壁增厚约1．2cm，胆总管管径0．2cm，无扩张，胰腺饱满，胰体厚1．12cm，胰体尾部厚1．48cm。提示胰管无扩张，腹腔内未探及肿大的淋巴结，无游离液暗区。胆囊萎瘪，未见肿大淋巴结，无腹水。给予低流量鼻导管吸氧、禁食、补液、静点美能、维生素c、罗氏芬、奥美拉唑、甲强龙治疗。
病情进展：住院期间心电监护示生命体征基本平稳。间断发热，第6天体温基本正常。鼻胆管中一直无引流液。一直无腹痛、恶心、呕吐，无皮肤瘙痒等症状。入院当天，监测血淀粉酶最高升至1371 U／L，给予静脉泵人生长抑素后逐渐下降。监测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、GGT缓慢下降，血总胆红素水平略有上升，以直接胆红素为主，维持保肝治疗。入院后排白陶土样便，第3天起未排便，第6天开塞露通便后排柏油样便1次，潜血阳性，考虑为陈旧性上消化道出血，给予静点止血敏治疗。
复查血常规：白细胞计数13．80×109／L，．淋巴细胞比例25．1％，中性粒细胞比例65．6％，单核细胞比例9．3％，血红蛋白90g／L，血小板计数560×109／L，c反应蛋白5mg／L。血淀粉酶：168U／L。生化检测示谷丙转氨酶127U／L，谷草转氨酶69U／L，碱性磷酸酶732U／L，GGTl559U／L，总胆红素338．63umol／L，直接胆红素241．60umol／L，间接胆红素97．03umol／L。DIC初筛大致正常。甲胎蛋白：1．8ng／ml。免疫球蛋白：IgG 691 mg／dl，IgA 194mg／dl，IgM 469mg／dl。T淋巴细胞亚群：CD377％、CD427％、CD853％、CD4／CD80．51、CD199％、CD16+567％。
2.讨论
住院医师初步分析：该患儿病例特点为3岁男孩，病史较长。发病前2个月有反复上感史，临床表现以发热、皮疹、梗阻性黄疸(皮肤巩膜黄染，排白掏土样便，查体肝大，质较硬，血总胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素强阳性)、肝功能损害为主要表现，DNA、抗体检测证实存在巨细胞病毒感染，于本院行ERCP+ENBD术，示胆总管及左右肝管狭窄呈枯树枝状，因此考虑硬化性胆管炎诊断，继发性可能性大。此外，根据患儿化验检查结果、皮疹病史，肝功能损害、重型渗出性多形红班恢复期可以诊断。
主治医师查房：患儿以“皮肤、巩膜黄染”为主要症状，排白陶土样大便，查体肝大，质较硬，生化示血总胆红素明显升高，直接胆红素升高为主，尿中胆红素阳性。因此，“梗阻性黄疸”诊断明确。梗阻性黄疸原因方面，结合本院行ERCP结果示胆总管及左右肝管狭窄呈枯树枝状，考虑诊断硬化性胆管炎。患儿胆管引流袋中一直未见引流液，考虑患儿可能同时存在胆管末端分支硬化性改变。
硬化性胆管炎类型：①继发性硬化性胆管炎：患儿病程初期有发热症状，血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例升高，CMV—DNA阳性，因此考虑感染所致继发性硬化性胆管炎可能性大。感染所致胆管病变，常表现为胆管细小分支病变。②原发性硬化性胆管炎：患儿总胆红素、直接胆红素未呈进行性加重，自身抗体阴性为不支持点，但患儿起病急，黄疸重，同时患有变态反应性疾病——重型渗出性多形红斑，且ERCP示胆管病变范转广泛，包括胆总管均有病变，而单纯感染所致胆管病变极少累及较大胆管。因此不除外原发性因素可能。
主任医师查房：巨细胞病毒感染较常见，大多数无明显症状，少数可发生严重病变。可累及多个脏器，其中肝脏是较小儿童感染CMV时容易受累的器官，在CMV感染的黄疸型肝炎患婴中，可见到肝细胞肿胀、坏死，肝内胆管有胆栓形成，门脉区纤维组织增生。本例患儿有前驱上呼吸道感染史，病程长，DNA、抗体检测均示存在巨细胞病毒感染，病程中化验检查示肝功能各项指标：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、GGT等明显异常，考虑为巨细胞病毒感染后肝损害。
硬化性胆管炎又名纤维眭胆管炎，发病率较低，可发生于各年龄组，是以肝内外胆管壁黏膜下和浆膜层纤维样变性、增生，导致的胆管慢性纤维性狭窄和闭塞。病理表现为：胆管壁纤维变性逐渐为纤维组织代替管壁增厚变硬，管腔狭窄直至闭锁。根据胆管受侵的范围不同而分为弥漫型、局限型和节段型。该病有两种类型：原发性和继发性。继发性可找到直接或间接的致病原因，如感染、结石、手术及创伤后；原发性则为临床上找不到引起该病的任何原因，治疗困难，预后差。在小儿中原发性多见。临床表现为慢性进行性梗阻性黄疸，右上腹疼痛或不适，食欲不振、恶心呕吐、营养不良，部分患儿伴有长期低热或高热。
本例患儿的黄疸临床表现符合梗阻性黄疸，于本院行ERCP见胆总管及左右肝管狭窄呈枯树枝状，住院期间胆管引流袋中未见引流液，考虑胆管末端亦存在类似病变。因此，诊断梗阻性胆管炎，病理考虑为弥漫型。病因上，本例患儿存在明确的易致肝损害的巨细胞病毒感染，但单纯感染所致胆管病变，常表现为胆管细小分支病变，患儿行ERCP示胆管病变范围广，胆总管亦有病变，结合患儿存在重型渗出性多形红斑，因此虽然自身抗体检测阴性，仍考虑本例患儿梗阻性胆管炎是由多因素作用的结果：巨细胞感染，以及变态反应因素。
因此，对于病因尚未明确的进行性梗阻性黄疸的患儿，如明确存在感染，尤其是具有肝损害特征的病原体，例如巨细胞病毒，首先应积极抗感染治疗，而对于巨细胞病毒感染的患儿，也应密切监测其肝功能变化，及时对症处理。
