FDA呼吁修改HIV和肺结核共感染用药指南

美国食品药品管理局（FDA）发布HIV和肺结核（TB）共同感染的HIV治疗用药新指南，因为HIV和肺结核的两个不同的主要治疗药物之间有潜在的相互作用。

肺结核药物利福平能够降低HIV药物依法韦仑含量，因此FDA建议正在服用两种药物且体重超过50kg（110磅）的患者，提高依法韦仑用药剂量30%（从600mg加量至800mg）。

如今，研究人员联合加州大学旧金山分校（UCSF）和旧金山综合医院和创伤中心（SFGH）成人艾滋病临床研究协作组（ACTG）的一项最新分析表明：该用药剂量建议可能是没有必要的，尤其是非白种人群（不适用）。

正如2012年7月23日，周一，在华盛顿特区举行的第十九届国际艾滋病会议中讨论所述，FDA新指南的建立是依据几个欧洲结核病患者的小型研究和一个健康志愿者研究；这些研究显示利福平能够降低依法韦仑含量。新指南的建立还根据一个数学模型；该模型显示：与利福平合用时，将依非韦仑加量至800mg相比于正常剂量600mg，可增加其体内含量。

遗传差异可引起依法韦仑含量较高，这些数据可能不适用于非洲和亚洲人群；甚至是美国人群（也不是完全适用），其中一半以上的HIV和肺结核共感染患者是非洲裔或亚洲裔的美国人。

加州大学旧金山分校（UCSF）医学助理教授，旧金山综合医院和创伤中心（SFGH）成人艾滋病临床研究协作组（ACTG）研究员，Annie Luetkemeyer博士表示：“向全体委员会提出‘体重超过50kg的所有患者应增加依法韦仑用量’的建议，并未得到我们的研究认可。提高剂量可导致更严重的药物毒性，并未因此改善肺结核患者的依法韦仑疗效。”

两种药物间的相互作用

HIV和肺结核共感染病例在美国较少见，该病症在世界许多地方形成尤为致命的两记重拳。感染HIV使得肺结核发病几率提高至少2倍。肺结核疾病是全球HIV感染患者的头号杀手。

据世界卫生组织报道：在撒哈拉以南的非洲地区，此类问题尤为明显；全球HIV和肺结核共感染患者约有60%居住在那里，结核病最高水平的22个国家，有三分之一位于此处。

有力的临床证据表明，HIV和肺结核共感染患者应同时治疗这两种疾病。在肺结核治疗后开始HIV治疗可使死亡风险加倍；在结核治疗初期开始HIV治疗可降低死亡风险并降低晚期艾滋患者引发新艾滋并发症的发病率。即使结核治疗六周后开始HIV治疗，仍可增加此风险，Luetkemeyer说道。

两种疾病的一线治疗药物利福平和依法韦仑，与人体肝脏细胞色素P450酶的相互作用；P450酶通常分解、代谢大多数药物。当患者服用抗肺结核药物利福平，体内P450酶含量增加；P450酶反过来分解HIV药物依法韦仑。

FDA发布用药新指南具体解决此类情况：同时使用两种药物且体重超过50kg的成年人，将面临依法韦仑用量不足的风险。他们建议患者提高抗HIV药物依法韦仑用药剂量30%（从600mg加量至800mg）。

然而，研究中观测到：FDA关注的代谢作用受遗传因素影响，而且相比于参与实验的白种人群，非洲和亚洲人群的代谢较慢。根据如上内容，FDA提出此项建议。

近年来，Luetkemeyer和她的同事们收集临床数据，通过代码为STRIDE的大型、随机、多中心成人艾滋病临床研究协作组（ACTG）临床试验特别关注如何将HIV药物与其他传染性疾病药物联合最佳应用。

STRIDE研究的主要目的，是评估晚期艾滋患者开始肺结核治疗时启动HIV治疗的最佳时机。这项研究还可观察依法韦仑给药方式，利福平相互影响依法韦仑含量，HIV治疗方案有效性，以及体重是否成为影响依法韦仑含量或疗效差异的因素。

STRIDE试验数据在技术方面表明：体重超过50kg相比于体重不足50kg患者而言，依法韦仑与利福平的相互作用并没有降低HIV药物依法韦仑的临床疗效。此外，体重超过50kg相比于体重不足50kg患者而言，并没有更低的亚治疗剂量依法韦仑。实际上，将一直给予依法韦仑与两种药物合用且利福平刚刚停药后的依法韦仑含量相比，黑色人种患者的依法韦仑含量更高。

Luetkemeyer表示：换句话说，增加依法韦仑用药量可增加其不良反应而没有增加疗效。药品的费用较高，当处方量超出总体人群的必需用量时，可使已经捉襟见肘的财政预算更加紧张。

其他研究员对STRIDE资料的补充数据表明，使用利福平的非白种人群，其依法韦仑含量增加；经利福平治疗的肺结核患者与没有肺结核的HIV感染患者，使用标准剂量依法韦仑的疗效相当。STRIDE研究受试者有四分之三是黑色人种；因此，此项研究不能确定该剂量调整是否适用于白色人种。

虽然FDA没有管理卫生系统、其他国家企业和产品的职权，但它在医疗保健方面有强大的全球影响力；因为许多贫困国家没有类似的政府机构核查相关科学资料和问题，以指导临床医生。