男，60岁，因肾功能异常20d入院。患者30年前体检发现HBsAg阳性，未予治疗。4年前发现HBV-DNA复制，开始服用ADV10mg/d，当时Scr及血磷正常，未查尿常规。入院前20d验Scr149.4μmol/L，遂停用ADV改用恩替卡韦分散片0.5mg/d。患者未服用其他药物；无化学制剂及重金属接触史；未觉骨痛；夜间排尿1次。入院体检：血压140/80mmHg，心肺腹未见异常，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白+，糖+，未见红细胞，颗粒管型0－2/LP，尿蛋白量0.99g/d。血红蛋白144g/L，Scr126μmol/L，Ccr69ml/min，血尿酸131.7μmol/L。尿αl-微球蛋白212mg/L，禁水12h尿渗透浓度901mmol/L，尿氨基酸弱阳性。血磷0.59mmol/L，同日尿磷26.4mmol/d（低磷血症时尿磷仍正常即意指尿磷排泄增加）。血钾4.0mmol/L，血钠140.4mmol/L，血氯108.7mmol/L，血气分析正常。尿酸化功能pH5.84，重碳酸盐12.0mmol/L（正常<26.8mmol/L），可滴定酸14.3mmol/L(正常>10.4mmol/L)，铵离子39.2mmol/L（正常>25.1mmol/L）。B超示双肾体积正常。肾组织病理：免疫荧光：IgA2+、lgGl+、C32+于系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积；IgM、Clq、FRA均阴性。光镜：可见19个肾小球，其中2个缺血性硬化；肾小球系膜细胞轻度增生；肾问质无炎细胞浸润及纤维化；肾小管未见异常；肾小动脉壁轻度增厚。病理诊断：IgA肾病，轻度系膜增生性肾小球肾炎。最后诊断：范可尼综合征（ADV引起）；IgA肾病；轻度系膜增生性肾炎。嘱患者继续停用ADV，同时给予ACEI类药物降尿蛋白治疗。停用ADV2个月后复查尿常规糖阴性，蛋白+，Scr133.6μmol/L，血磷0.97mmol/L。
讨论
该患者表现为肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、低磷血症及低尿酸血症，符合范可尼综合征。肾组织病理检查仅见IgA肾病，肾间质及肾小管未见异常，轻症范可尼综合征患者的肾组织病理检查可无明显异常。该患者服用ADV片10mg/d已4年，并无服用其他药物，故考虑范可尼综合征为ADV引起。ADV肾毒性并不罕见，且其肾毒性与药物剂量和疗程相关。Delaney等认为Scr较基线水平升高≥44.2μmol/L和（或）血磷下降至≤0.65mmol/L是诊断ADV肾损害的敏感指标。ADV停药或减量后，受损的肾功能常逐渐恢复。本例停用ADV2个月后尿糖转为阴性，血磷恢复正常，唯Scr尚无明显下降，仍在继续追踪观察中。
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