血流感染是重症患者最常出现的院内感染之一，往往与疾病的严重程度和侵人性诊疗操作密切相关，可导致患者住院时间延长、住院花费及死亡率增加。患者的血培养能为血流感染的诊断和正确治疗提供病原学依据，但血培养花费时间较长，不利于血流感染的早期诊断和及时正确的治疗，因此每个医疗机构中血流感染的流行病学特征可为早期经验治疗和院感监测提供导向。本研究的目的在于分析近3年来从四川大学华西医院重症医学科（ICU）收治患者血培养中分离的病原菌的菌种分布及其耐药性，为血流感染的预防和控制提供重要依据。
对象与方法
一、对象
2009年1月至2011年12月收入我院ICU临床疑诊血流感染的患者，按照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）制定的标准采集和送检血培养。
二、方法
所有送检的血培养瓶均按照BAT/Alert 3Dsystem血培养仪（法国bioMe rieux公司）标准化操作程序进行培养，然后使用Vitek 2 compact（法国bioMe rieux公司）或MicroScan WalkAway 96SI（德国Semens公司）微生物鉴定和药敏分析系统进行细菌菌种鉴定和药敏实验，厌氧菌的鉴定采用API 20A试剂条（法国bioMe rieux公司），念珠菌的鉴定和药敏分别采用API 20C和ATB Fungus 3试剂条（法国bioMe rieux公司）。药敏结果的解释参照CLSI抗菌药物体外敏感性试验标准。
三、统计学处理
计算每年ICU患者的血培养送检量及阳性率（%）、各类病原菌的构成比以及主要病原菌对常规药物的耐药率（%），采用X2检验进行统计学分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、ICU患者血培养阳性率
截止2011年12月，我院开放床位4300张，其中ICU床位132张，每年收治重症患者约7000例，2009年至2011年ICU患者送检血培养数量分别为1 152、2009和2444次，阳性率分别为15.4%（178/1152）、15.7%（315/2009）和17.6%（431/2444）。
二、病原菌分布
我院重症患者血培养病原菌的分离情况如表1所示。从表1可见，我院连续3年均为革兰阳性菌最多（52.3%，321/614），革兰阴性菌次之（33.1%，203/614），真菌最少（14.7%，90/614），各年份3类病原菌的构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。细菌分离株中需氧和兼性厌氧菌最多（99.7%，612/614），仅分离到厌氧菌2株（多形拟杆菌和脆弱拟杆菌各l株），各年份分离的主要细菌菌种见表2。真菌分离株中以念珠菌属为主（96.7%，87/90），另分离到l株阿萨希毛孢子菌和2株奥默柯达菌。从表3可见各年份分离的主要真菌菌种不同。有14份血培养中同时分离到2种病原菌。
三、主要病原菌的耐药表型特征
2009年至2011年期间，从ICU患者血培养最常见分离到的鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体对常规治疗药物的体外敏感性如图l所示，其中多重耐药株占96.9%（62/64），对除多黏菌素E和替加环素以外的现有治疗药物均耐药的超耐药分离株占14.1%（9/64）。屎肠球菌对万古霉素的耐药率为4.5%（3/66）；表皮葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为93.7%（59/63）；金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为73.5%（25/34）；肺炎克雷伯菌中产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的菌株占70.3%（26/37）；大肠埃希菌中产生ESBLs的菌株占80.0%（28/35）。
所有念珠菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感，29株白色念珠菌中2株对唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）耐药（6.9%），17株近平滑念珠菌1株对唑类耐药（5.9%），16株光滑念珠菌中5株对唑类不敏感（中介或耐药，31.3%），15株热带念珠菌中2株对唑类耐药（13.3%）。
讨 论
血流感染是重症患者最常发生的院内感染之一，如不能及时治疗，将导致死亡率增加。因此，了解本医疗机构中重症患者血培养分离的病原菌分布及其耐药性，对于血流感染的早期经验治疗，降低患者死亡率，以及为院内感染的目标监测提供导向等方面均具有重要临床意义。
本研究揭示了近3年来我院收治的重症患者血培养病原菌中革兰阳性菌最多，革兰阴性菌次之，真菌最少，与最近在全球76个国家1265个ICU病房进行的血流感染流行病学调查结果一致。但本研究中重症患者血培养各主要病原菌分布情况与国内其他地区的报道存在差异，可能与不同的地区患者的基础状况、抗生素压力不同等有关。
我院重症患者血培养革兰阳性菌分离株中屎肠球菌和葡萄球菌属较多。近年来，凝固酶阴性葡萄球菌在血流感染中的角色日益凸显，可能原因有：该类细菌极容易在皮肤或物体表面定植，侵入性操作（如：气管插管、中心静脉置管、导尿等）的应用增多，重症患者的免疫功能低下等。但该类细菌也是血培养中最常见的污染菌，应结合临床表现进行判断。万古霉素对屎肠球菌保持良好的抗菌活性；金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对甲氧西林耐药率较高，应密切关注其引起的感染。
革兰阴性菌分离株中鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体的比例一直居于首要地位，并且96.9%菌株具有多重耐药性，还出现了超耐药菌株（占14.1%），使其抗感染治疗面临严峻挑战。该类细菌生长营养要求不高，对消毒剂的耐受性强，可在医院环境中长期存活，随着抗生素压力增加，其耐药性增加。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的比例下降，但应注意产生ESBLs的菌株较多，抗感染治疗时应慎用三代头孢菌素。
图1重症患者血培养鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体分离株的体外敏感性
真菌分离株中非白色念珠菌一直占主导地位。同时值得注意真菌谱发生的变化：2009年白色念珠菌最多，2010年近平滑念珠菌最多，201 1年白色念珠菌和光滑念珠菌的比例均增加。已有研究提示，真菌谱的改变可能与医疗行为、病原定植能力以及疾病因素等有关。各种念珠菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶的体外敏感性高，但对唑类药物的敏感性有下降趋势，特别是光滑念珠菌对唑类的耐药率较高，在预防性使用唑类时应慎重。有报道称，唑类药物的使用、腹部外科手术是光滑念珠菌感染的危险因素，而我院发生光滑念珠菌血流感染的重症患者是否也存在相关危险因素，值得进一步深入研究。
总之，革兰阳性细菌应作为预防和控制我院重症患者血流感染的主要目标，但念珠菌和多重耐药革兰阴性细菌引起的感染也应给予高度关注。
