临床试验表明应在外科ICU推行抗菌保守疗法

对于患危重病的外科患者，相比在感染初期就迅速使用抗菌药，明确感染后再行抗生素治疗也许更可取。

回顾性调查已经发现延误治疗的相关临床转归非常糟糕。这一发现推动了在患者有脓毒血症征象时就积极起始抗菌治疗。尽管这一发现已经被广泛采纳，但目前还不能明确这一实践是否在全部情况下以及对所有患者都有效。最终明确的是很多在早期使用了抗生素的患者并不存在感染，但早期使用抗生素的趋势并没有下降。

Hranjec和同事以美国一个外科重症监护室（ICU）的病人作为研究对象，评估起始抗菌时间是否对改变临床转归有作用。在连续2年时间里，施行了2种不同的抗菌策略。第一年（积极治疗），当存在可疑感染、细菌培养送检时，就开始进行抗菌治疗。第二年（保守治疗），当感染指标阳性（如血检、尿检或痰培养阳性）时才进行抗菌治疗。对于临床情况不稳定的病人，如果必要立即进行启用抗菌治疗。

将1483名患者匹配并分为保守治疗组和积极治疗组，这些患者主要因为多发伤和急诊手术收治于ICU。其中超过100名患者，每年至少发生235起离散感染，包括肺炎（34%），血液感染（20%），尿路感染（14%），以及腹腔内感染（11%）。保守治疗组的治疗起始时间（从患者发热或血培养阳性开始）比起积极治疗组更长（11.1小时比35.2小时，20.9小时比34.8小时，两者P<.0001）。

尽管起始治疗更为迅速，但是，即使根据患者的年龄、性别、创伤、感染部位及病情严重程度这些因素进行校正后，积极治疗组的院内死亡率仍有所增加。当根据个体感染（优势比[OR]，2.5；95%置信区间[CI]，1.5-4.0）或患者（优势比，4.0；95%置信区间，1.6-9.8）进行分析时，也能得到同样的结论。采用积极的治疗策略时，所选择的初始抗生素合适的概率要低一些（62%比74%；P=.0095），而这将导致更长的治疗时间（17.7天比12.5天；P<.008）。

值得一提的是，首先，对于没有明确感染的患者，保守治疗策略能减少79%的抗生素初始剂量（23%和5%）。对于白细胞计数持续升高和发热的患者，积极治疗策略鼓励持续抗菌治疗，这可能就是延长治疗持续时间的原因。即使是在积极治疗组（11小时），从有发热症状到起始治疗的这段时间也延长了，而当开始行抗生素治疗时，很可能丧失了早期起始治疗的优点。与之相反，对于需要加压支持的患者进行保守治疗策略，其平均治疗起始时间是31.8小时，与之相比，积极治疗组的平均治疗起始时间是9.2小时，然而保守治疗组的死亡率更低（26%对66%；P=.0004）。

本研究的不足之处在于单中心、非随机设计；因而可能存在无法识别或量化病例组合或不同年份间治疗的差别；并且这些发现仅适用于与外科ICU患者相似的人群。

利用这个研究发现我们能做什么？我们应继续积极使用抗生素，还是花些时间使得治疗更具针对性？这项研究以及越来越多的文献资料说明积极的抗菌治疗策略（如联合治疗和早期起始治疗）也许并不是对所有患者都有益，事实上，还有可能在某些情况下或对某些患者人群有害。对于感染性休克的病人，仍应施行积极的治疗策略，但是对于病情稍轻的患者（尤其是外科ICU的患者），研究显示我们在抗菌治疗方面有时间做出更有依据、针对性更强的决定。