在过去10年里，随着人口老龄化，全身性感染的发病率不断增长，全球每年约1800万人罹患严重感染，而感染性休克的病死率高达30%-60%。感染性休克治疗中液体复苏被作为最基本、最重要的原则，早期液体复苏是治疗感染性休克的重要措施之一。但液体复苏在恢复有效循环血量的同时，也有可能会导致肺水肿加重及液体复苏相关性肺损伤。
一、液体复苏与感染性休克
感染性休克的发生与感染灶中的病原微生物及其释放的各种内毒素和外毒素刺激组织细胞产生释放大量的细胞因子和血管活性物质有关。这些细胞因子和血管活性物质可增加毛细血管壁通透性，使大量血浆外渗，导致血容量减少。同时亦可引起血管扩张，使血管床容量增加，导致有效循环血量的相对不足。
根据其血流动力学特点，可分为低动力型休克和高动力型休克。前者因其心排出量减少、外周阻力增高的特点又称为低排高阻型休克或冷休克；后者因其心排出量增加、外周阻力降低的特点又称为高排低阻型休克或暖休克。因此早期进行积极的容量复苏，则大部分感染性休克患者将进入高动力状态，促使低排高阻向高排低阻转换，大大减小了感染性休克的危害。
液体复苏的目标在于及时纠正组织灌注不足和组织缺氧，大量的临床实践证实其具有很好的效果。早在2004年底，代表11个国际组织的各国危重症、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会提出“全身性感染集束化治疗”，即以早期液体复苏为中心、配合其他有效监测和治疗手段的综合性治疗，力求在休克早期纠正血流动力学异常，改善患者预后。在《2008年严重感染和感染性休克治疗指南》中已明确提出早期复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；②平均动脉压（ MAP）≥65 mm Hg；③尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1；④中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。
二、感染性休克与急性肺损伤
早期、足量的液体复苏可以维持适当的前负荷和器官灌注，是治疗感染性休克便捷有效的手段。但是充分扩容并不等同于超量补液，否则将容易诱发肺水肿，乃至急性肺损伤（ALI）的发生。
首先，严重感染是引起ALI的首位高危因素，又是影响ALI预后的首要原因。感染时由于炎症细胞的作用，使肺内炎症反应失控而导致肺泡毛细血管损伤，因此引起肺毛细血管通透性增高，血管内液体易进入组织间隙而导致肺水肿。
与此同时，发生感染性休克时组织处于缺血缺氧状态，氧自由基增加，最终导致血液动力学变化，循环障碍发生。感染性休克时由于肺的微循环灌注不足，肺表面活性物质减少，各肺泡不能维持相应的张力，发生肺萎陷，同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿，继而发生严重实变。休克时冠脉灌注不足，心肌缺血缺氧，心肌纤维变性、坏死，心肌收缩受到抑制，导致心力衰竭，从而进一步加剧肺损伤。
当对感染性休克患者进行大量液体复苏时，将会导致过多的液体聚集在组织间隙，此时输入的液体必然多于排出，临床表现为液体正平衡。液体正平衡时间过长将引起组织器官水肿，氧弥散距离加大，微循环障碍，甚至出现多器官功能障碍综合征（MODS）。
三、减少ALI的策略
液体复苏的目标在于及时纠正组织灌注不足和组织缺氧，但考虑到感染性休克患者易发生ALI的特点，因此为防止或减少其发生，应在保证有效循环血量的前提下尽可能保持适当负平衡。为此需要在有效的目标指导下，以方便可靠的指标做参考评估，根据感染性休克的特点采取有效的补液方式。
1.以方便可靠的监测指标进行评估：为减少感染性休克的包括ALI在内的严重后果，需要在一些可检测可评估的监测指标指导下进行液体复苏，也就是所谓的早期目标指导性治疗（EGDT）。
严重感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应，因此监测和评估全身灌注指标以及局部组织灌注指标很有必要。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南提出：肺动脉漂浮导管是血流动力学监测的有效手段，通过漂浮导管获取的参数资料，可以更好地指导临床治疗。但其操作比较复杂，应用成本高。而ScvO2和SvO2有一定的相关性，ScvO2在临床上可能更具可操作性，在一定程度上可以反映组织灌注状态。但有学者提出，ScvO2与SvO2与心排出量或者组织氧合指数的相关性并不理想：以监测SvO2来指导输血，尤其是陈旧袋装库存血，可能会导致不可预知的后果。因此我们需要寻找更为有价值的监测指标。
严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加，在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明，血乳酸持续升高与APACHEⅡ密切相关，感染性休克患者如血乳酸＞4 mmol/L，病死率达80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。有人通过研究证明，应用血乳酸清除率指导严重感染的液体复苏可以降低严重感染和感染性休克患者MODS的发生率及病死率。连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于严重感染及感染性休克的液体复苏治疗非常重要。
由于技术和理论的进步，近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以脉波指示剂连续心排量监测技术（PiCCO）最具代表性。
PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术的综合，用于血流动力学监测和容量监测管理，近年来逐渐广泛应用于危重症患者的血流动力学监测，并使大多数患者不再需要放置肺动脉导管。其容量性指标包括静态指标和动态指标。PiCCO能提供每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化情况，能早期判断并指导对心功能的调整，有效促进血流动力学稳定、减轻肺水肿。同时，有研究表明，PiCCO能全面连续监测感染性休克血流动力学变化，并能反映血管外肺水，临床干扰因素少，能更精确判断感染性休克血流动力学异常并指导治疗，可能有利于改善感染性休克患者预后。
2.治疗策略的选择：对于液体复苏采用液体的选择也一直是近几年学者们争论的焦点。液体主要分为晶体液和胶体液，前者主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等；后者主要包括白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。它们各有优点，晶体液费用低廉，使用方便，较少出现免疫变态反应，但容易引起肺水肿和全身组织水肿，同时还可引起疼痛和复视等不良反应。胶体液可以快速恢复血容量和氧供，改善微循环灌注，致肺水肿和全身水肿的发生率很低，但费用昂贵，易导致凝血功能障碍、变态反应及肾功能损害等。至于晶体液与胶体液究竟哪一种为更优选择，至今尚无定论。
以感染性休克为主的重症感染是导致ALI/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的主要因素。临床研究显示，限制复苏液体用量有利于改善ALI/ARDS患者的氧合，减少住院时间。说明休克复苏时液体用量减少有利于改善休克合并ALI/ARDS患者的氧合。
Murphy等提出液体管理的两个策略，即保守性液体管理策略（CLFM）和开放性液体管理策略（LLFM）。CLFM指1周内至少连续2d使患者液体处于负平衡状态，即适当应用血管活性药物以限制液体入量，如果患者循环相对稳定，适当使用利尿剂，维持液体负平衡；而LLFM则指第1周内达不到连续2d液体负平衡，以较大量补液来维持血压，尽量减少血管活性药物的用量。对此，国内学者通过研究表明，达到6 h EGDT+ 24 h后CLFM者的ALI的发生明显降低，28 d病死率亦有明显降低。对感染性休克患者6h内应进行充分的液体复苏，争取达到EGDT；24 h后适当限制液体入量，从而改善感染性休克患者的预后。
有人根据氧自由基参与肺损伤的机制，建立了感染性休克大鼠模型，结果显示：2%氢气吸入联合早期液体复苏治疗感染性休克既维持了血流动力学稳定，减少了达到目标血压所需的补液量，又减轻了氧自由基损伤，从不同角度减轻了肺损伤的程度，改善了感染性休克时的内环境。作为一种新的绿色抗氧化剂，氢气可能为感染性休克的治疗开辟新的前景。
但在以各种指南和研究结果做指导的同时，亦不能忽略患者的异质性以及应用指征的特殊性。因此全面收集证据，尽可能建立符合本地条件的高依从性的集束化治疗策略和有效的监测督导机制乃是必要之举。
四、小结与展望
综上所述，液体复苏在感染性休克的治疗中起着至关重要的作用，可及时纠正循环血量不足，避免产生更加严重的后果。但与此同时，液体复苏易诱发肺水肿并发症的发生。因此，为尽可能减少ALI，可以在方便可靠的检测指标的指导下，及时观测血流动力学变化，根据不同情况采取不同的补液措施，力求达到最佳效果。相信在以后的临床及科研工作中，会提出更好的措施以解决两者之间的矛盾。
