谈到输血相关感染，人们首先想到的是肝炎、艾滋病等传染病。实际上，输血相关感染包括了输血传播的感染和输血的感染风险两部分。
输血传播的感染
自从 19 世纪 40 年代首例输血相关肝炎报道开始，人们便认识到输血会导致其携带病原体的传播。19 世纪 80 年代，艾滋病的蔓延给全球带来恐慌，输血不再仅仅被认为是一种救命的措施，同时也是致命性的。为此，世界各国积极采取了应对措施，主要包括对献血人群的规范、对捐献血液的传染源筛查和对血液进行加工灭活病原体。
1. 规范献血人群，修订献血政策
中国、丹麦、挪威、德国等国家终身禁止男同人群献血。我国 2012 年修订的《献血者健康检查要求》指出，易感染经血传播疾病的高危人群，如有吸毒史、男男性行为和多个性伴侣者等禁止献血。美国食品和药物管理局（FDA）在 2015 年 12 月修改原禁止男同人群献血政策为：一年内发生过男男性行为者禁止献血，这与包括法国、瑞典、爱尔兰在内的部分欧洲国家献血政策相同。
2. 筛查传染源
目前我国对捐献血液进行的传染源筛查主要包括：HBV、HCV、HIV、HTLV、梅毒等。然而，近期感染、仍处于感染窗口期的患者为筛查带来了很大的困难。核酸检测法（NAT）的应用大大提高了病原检出率，降低了输血感染率，但仍存在筛查病原不全面以及对新发传染病原筛查的局限。为此，一些国家采取了回顾计划（look-back scheme），即对接受了不充分筛查血液的受血者，以及输血后发现存在被感染可能的受血者和对应的献血者，进行长时间随访、检测和治疗，并在血库中移除所献血液及血液成分。
3. 对捐献血液进行加工，灭活病原体
白细胞去除法，降低寄居在白细胞内的病原体负荷，例如：巨细胞病毒，人类 T 淋巴细胞病毒，朊病毒（可能）；
溶解-洗涤法，灭活血浆中的包膜病毒；
应用交联剂、烷化剂法破坏血液成分中的病原核酸；
新型灭活血细胞病原体方法：INTERCEPT 技术：合成能穿透细胞膜和核膜的补骨脂素 S-59，在 A 波紫外线照射下使之与病原体 DNA 或 RNA 的嘧啶环结合并破坏；MIRASOL 技术：利用核黄素的光敏作用破坏核酸；THERAFLEX UV 技术：应用窄带宽 C 波紫外线照射促进嘧啶二聚体形成，破坏核酸。
表 1 经输血传播的主要病原体
理论上，那些存在于献血者血液且未造成献血者任何临床感染症状，在血液加工和储存过程中仍能存活的病原体，将对输血安全造成威胁。2009 年，美国血库协会（American Association of Blood Banks，AABB）发现了 68 种潜在血液传播病原体，其中最重要的三个为：引起变异型克雅病（vCJD）的朊病毒，登革病毒和巴贝西虫。
该列表仍在不断扩大，至 2014 年，又新增了 6 种病原体（包括导致中东呼吸综合征的冠状病毒等）。病原灭活仍为重要的应对策略，对受血者持续的监测、风险评估和及时干预也尤为重要。FDA 在 2010 年对新发输血传播传染病威胁进行讨论发现，新发传染病多为动物源性，这可能与人类和野生动物接触增加，以及野生动物栖息地的变化有关。
目前，有效的应对措施已将常见输血传播的病毒感染发生率降到极低，据一项 1997 年至 2013 年的血库统计数据报道，输血传播 HCV 感染率已由 1.67 下降至 0.01（例/106 单位），输血传播 HBV 感染率已由 0.34 下降至 0.09（例/106 单位），输血传播 HIV 感染率已由 0.1 下降至 0.04（例/106 单位）。然而，由于临床上输血的很大一部分人群为恶性血液病肿瘤患者，他们或存在粒细胞缺乏症，或合并其他机会性感染，在入院期间往往经验性或治疗性使用抗生素，因此输血传播的细菌感染往往被掩盖，或被认为是输血反应。
输血传播的细菌感染
1. 输血传播细菌感染和死亡风险
根据法国国家血液警戒系统 2000～2008 年数据，输血传播细菌感染发生率为：2.45 例/106 单位血细胞，24.7 例/106 单位血小板和 0.39 例/106 单位红细胞。其中，输血小板相关死亡率最高，为 5.14 例/106 输血单位。
输血相关败血症是第二常见的输血相关死亡原因，死亡率大约在 1 例/6*106 单位。1995 年 10 月至 2004 年 9 月，FDA 报道的输血相关败血症死亡率为 13%（85/665），其中大部分（68%，58/85）为 G-菌感染。
2009 至 2011 年，FDA 报道输血相关年死亡例数分别为 44 例，40 例和 39 例，其中分别有 5 例（11%），2 例（5%）和 4 例（13%）被证实为微生物感染，其中 2010 年和 2011 年的 6 例感染病原为巴贝西虫、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、摩氏摩根菌、肺炎克雷伯菌。
2. 输血传播细菌感染来源
献血者的血液
献血者有无症状性、低水平或一过性菌血症，而血液成分储存和加工条件又满足了微生物生长的需要。下面就不同血液成分及其储存条件和常见感染病原体做一小结。
环境和皮肤
环境是皮肤污染的主要来源。采血时带入的皮肤表面病原体，如表皮葡萄球菌，一直被认为是血液污染的来源之一。有研究提示，将采血最初的 10～40 ml 移除，不输入采血容器（可用做病毒检测等），可降低 95%～98% 皮肤表面细菌污染率。另一项前瞻性临床研究表明，移除采血最初的 10 ml，总体细菌污染率由 0.35% 下降至 0.21%（P = 0.05），葡萄球菌污染率由 0.14% 下降至 0.03%（P<0.02）。
容器/注射用品
丹麦和瑞典曾先后报道了两例由集血袋污染引起的沙雷氏菌菌血症，随后丹麦对 1515 个集血袋进行了回顾性沙雷氏菌污染调查，在 11（0.73%）个集血袋中检测到了沙雷氏菌，对应输血患者中有 3 名出现了菌血症，这 3 名患者的临床分离株、集血袋中的菌株和植物来源的沙雷氏菌株有相同的核糖体型。
3. 干预措施
输血的感染风险
一方面，同种异体血液具有免疫活性，输血后可发生各种类型的免疫和超敏反应，都涉及免疫系统结构域的激活；另一方面，同种异体血液也有抑制免疫系统作用。输血相关免疫调节（transfusion-related immunomodulation，TRIM）作用机制不明，但临床观察发现和肿瘤复发和术后感染相关，推测原因可能与异体血液中的白细胞、残余的等离子体和其他存储介质及生物活性物质有关。
另一增加输血相关感染风险的因子是血液中的铁离子，每 300 ml 全血中约有 200 mg 血红素铁，与可溶性铁不同，血红素结合铁可供微生物生长。因此，即使所输血液本身并不携带感染病原体，输血也可能使机体对其他病原体更加易感，如增加院内感染几率。有荟萃分析、近期多个观察性分析和临床实验都证实了这一观点。
一项纳入了 45 篇（272,596 例）临床研究的荟萃分析旨在评估输注红细胞的利弊，得到结论红细胞输注为院内感染的独立危险因素（OR 1.8；95%CI 1.5-2.2）。
Kato S 等纳入了 84,000 例腰椎手术患者，倾向匹配分析后发现输血病人更易发生手术部位感染（OR 1.9；95%CI 1.4-2.5）或尿路感染（OR 2.5；95%CI 1.5-4.2）。
这与 Janssen SJ 等人的研究结果一致，他们同样纳入腰椎手术人群（3721 例），应用多因素回归分析得出输血与术后感染独立相关（OR 2.6；95%CI 1.7-3.9），与肺部感染无关，同时也未发现输血量与感染有关。
另外，Friedman R 等在关节置换术（髋关节或膝关节成型术）人群中的研究（12,000 例）提示输血患者术后感染率为 9.9%，显著高于未输血患者的 7.9%（P = 0.003），且输血患者更易发生肺部感染（P = 0.002），和伤口感染（P = 0.046）。在心脏手术人群中，每多输一个单位的红细胞可增加术后平均 29% 的感染风险。
小结
1. 输血相关感染包括输血传播的感染和输血的感染风险两部分；
2. 输血传播的感染是同种异体输血最早发现的输血风险之一。目前，高效的筛查手段已将人们所熟知的经输血传播感染风险降到很低；
3. 控制和预防输血传播感染的策略集中在：对高危献血者的筛选，应用多种方法检测血液中存在的潜在病原体，血液中的病原体灭活；
4. 理论上存在的输血传播新发感染病原体仍是潜在的威胁，如朊病毒，登革热病毒，巴贝西虫和导致中东呼吸综合征的冠状病毒等；
5. 输血传播的细菌感染仍较常见，其中血小板最易被污染，主要污染来源为血液、环境、皮肤和容器/注射用品；
6. 医院感染已经成为同种异体输血最常见的感染性风险。即使所输血液本身不携带感染病原体，输血也会使得机体更易获得新的感染。大量观察性研究以及输血相关临床试验，明确了输血和感染风险之间的联系；
7. 合理、基于循证地使用血制品和应用合理的患者血液管理策略，可降低输血相关感染风险。
编辑｜安佳蔷
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