中心静脉压(CVP)作为液体复苏的指标已被应用了大约20年。事实上,CVP真正为大家所熟知,则是由于Rivers博士关于早期目标导向治疗的论文,文中使用8-12毫米汞柱的CVP水平作为指导脓毒症患者液体复苏的指标。
然而,CVP在近期受到了很多质疑,尤其是已完成了两项荟萃分析的Marik研究组在其2013年的最新研究中发现,CVP并非一个有用的监测指标。他们表示,CVP不能很好地反应液体复苏程度,尤其是当CVP水平降低、升高或处于中间状态时,其在复苏过程中基本是不变的。
针对上述背景,美国佛罗里达州西奈山医学中心急诊医学委员会主席、西奈山医学中心外科ICU主任Farcy博士,近日接受了Medscape急诊医学编委会Glatter博士的采访。今将相关答问编译如下,以供战友们参考(以下提问者均为Glatter博士,回答者为Farcy博士)。
问:Marik研究组的荟萃分析是否可能改变我们目前的做法?
答:应该会,而且肯定会改变我本人的实际做法。我将不会只为测量CVP而放置中心静脉导管。如果我的病人低血压并需要升压药,我仍会选用中心静脉导管,并有可能利用其接口进行CVP测量,但我还会想其他的动态方法来了解患者对输液的反应。
问:观察输液效果最好的动态方法是什么?
答:有多种动态方法可用于了解患者的输液状态。Marik博士在其文章中谈论了很多的是被动抬腿法,该方法需要使用Edwards Lifesciences公司生产的专用监测仪。
这种监测仪在本质上是一种带有CVP导管的动脉导管,可以通过动脉导管测定脉压并计算心输出量和心脏指数。随后,检测者将患者的腿抬高,并再次检测其心输出量和心脏指数。这样基本就可以确定患者是否存在血容量不足。
上述方法虽然可行,但其所使用的监测仪价格昂贵,并不是每一个急诊室都能拥有。因此,我认为最简单的方法是使用超声评估患者的下腔静脉(IVC)直径,并计算其在吸气和呼气状态下的塌陷程度及直径变化。
问:超声评估法的敏感度如何?
答:这个问题提得好,但目前这方面的数据并不多。有两篇论文主要关注了这一点。一篇支持使用该方法的研究文章发表在《创伤感染和重症医学杂志》上,文章报告的敏感度达到了96%-98%。但令人遗憾的是,该研究的样本数很小。另一篇较新的研究文章则认为,由于存在下腔静脉的位置及观察角度问题,该方法并没有人们想象的那样敏感。
就我个人而言,当我在急诊室或重症监护病房检测到患者的下腔静脉塌陷,我就知道其需要补液。如果患者的下腔静脉塌陷不明显,或完全没有塌陷,那么其液体可能已经超负荷,或者已不需要补液。我们知道,液体疗法最近也受到了很多质疑,尤其是来自关注急性呼吸窘迫综合征(ARDS)液体治疗的ARDSNet 试验的质疑。该研究显示,较少的液体对伴有ARDS的患者更有利。
问:就上述问题而言,您是否认为超声是2014年评估患者右心房压力或CVP的最好方法。
答:是的,至少我现在是这样认为的。重症监护是一个快速变化的领域,但在有新试验能提供出其他的新数据前,我现在会使用超声评估法。我在重症监护病房工作,对于需要使用升压药的患者,我仍在使用CVP,并正在将其与超声测量出的CVP进行比较。
操作时我会注意让测量CVP的超声探头保持在正确的位置。因为我曾有一个患者在低水平呼气末正压条件下测得的CVP 为正常的18%,而超声却显示其下腔静脉完全塌陷,后来发现是超声探头放错了位置才造成测量错误。总之,我现在是使用超声来指导我的液体治疗。
问:您是否注意到有关应用混合静脉血氧饱和度(SvO2)与应用周围动脉或静脉乳酸作为监测指标的争论?是否其中一种方法要好于另一种?您在实践中更喜欢哪一种?
答:我的方法有些与众不同,我会同时使用上述两种指标。SvO2是早期目标导向治疗的一大标志,Rivers博士证实其目标导向治疗能使严重脓毒症和脓毒性休克患者的28天死亡率下降21%。
但该项研究最近受到了质疑,每个人都在批判它。因此,我现在已不使用SvO2监测仪,而是通过外周输液器的三通接口进行SvO2监测,每小时送一次静脉血气分析,观察其氧饱和度。
Jones等的研究为我们提出了能否用乳酸来代替SvO2进行相关监测的问题,对此我有些异议,因为我们知道,大约有20%-25%的脓毒症患者乳酸水平并不增高。
问:脓毒症患者乳酸水平不增高的背后原因是什么?
答:这些患者可能因为肝功能不全或血流灌注差等原因而没有产生乳酸。尽管其确切原因还不清楚,但确有很多数据显示,20%-25%的严重脓毒症和脓毒性休克患者没有乳酸水平的升高。
此外,乳酸本身也有很多问题。例如,一个因肝功能异常、低灌注而不能代谢乳酸的患者,其乳酸水平可以升高。再比如,我很喜欢柔道术,如果在一次45分钟的柔道比赛后,我的乳酸水平是4 mmol/L,这有什么意义呢?Jones等的研究使用了清除10%的乳酸这一切点,但我更喜欢使用“乳酸正常化”这一概念,而不是“乳酸清除率”。
试想,如果一个人的乳酸水平是8 mmol/L,在清除10%后,我们说其会有0.8 mmol/L的降低;然而,7.2 mmol/L的乳酸水平对我来说仍然是一个非常惊人的数字。我支持要让这一数字正常化,直至其下降到低于4 mmol/L。
通常,我会使用乳酸和其他指标来联合评估患者的补液状态,如患者的静脉血氧饱和度、血压及一般状态等。
问:您使患者实现乳酸正常化的时间表是怎样的?通常是2小时、1小时还是4小时?
答:根据脓毒症生存运动的建议,我们应该尽量使患者在第一个6小时内实现正常化。然而,我已提到了补液并非没有风险——换句话说,如果你不想让你的“泰坦尼克号”再下沉的话,尽量少补液才是安全的。
如果因为患者的血乳酸水平是6mmol/L,你就开始为其输液6升,以便能在推荐的时间内实现患者的正常化,这是很可怕的。此时你应该弄清楚自己做的到底对不对,是不是走错了方向。
问:您是否认为静脉乳酸水平与动脉乳酸水平相关?
答:这是毫无疑问的。所有的研究都表明,静脉乳酸和动脉乳酸的水平没有差异。事实上,在我位于迈阿密海滩的急诊中心,我们会为所有的心脏骤停患者放置骨内导管(IO),因为我们发现放置IO所需的时间明显更短。我们甚至通过IO取血进行乳酸水平测定,而且检测结果仍然与动脉和静脉乳酸水平保持相同。因此,它们之间不存在差异。