美国眼科交流学会发布玻璃体内注射指南

经过长期试验和发展后，玻璃体内（IVT）注射已经成为一种公认的眼科疾病治疗工具。IVT注射与其他给药途径相比可能有显著优越性，即药物作用目标针对性强，可以增加治疗效果，降低全身毒性反应。大规模临床试验也提供了有关安全性的令人信服记录（近105万例次IVT注射的眼内炎总发生率为0.3％）。尽管眼球内注射药物可以获得可能益处，但至今尚无IVT注射指南。以美国波士顿哈佛医学院Beetham眼科研究所Aiello为首的一个专家委员会（由研究人员、IVT注射经验丰富医师和医药界代表组成），对最近10年中发表的有关1.5万例次IVT注射的相关资料进行了评价，取得了共识，并在2004年10月出版的Retina（2004，24?s3）上发表了有关玻璃体注射的指南全文。指南目的是确定可以降低危险和改善转归的IVT注射特殊方法。所有各项指南都查找了客观的证据，如果证据不全，则采用专家共识意见。该指南按照注射前期、围注射期和注射后期危险处理的顺序进行编排，概括了安全施行IVT注射的步骤。

Ⅰ注射前治疗和预防用药指南

指南：筛查病人是否存在可引起IVT注射危险增加的障碍、疾病或异常。

指南证据——眼内感染，虽然不常见，但也是IVT注射时最可能发生并最具破坏性的并发症。在实验性研究中，当玻璃体内与前房接种相同数量的细菌时，前者的感染率高于后者。因此，可以预期，治疗病人已经患有的致感染疾病如睑缘炎，筛查对预防用药效果有影响的障碍因素，可降低感染的发生危险。

青光眼

指南：①已经患有青光眼的病人必须由一名眼科医师按照临床实践指南给予相应治疗；②有青光眼病史的病人，如果IVT注射对保存中心视力肯定有重要作用，则不应拒绝或中途停止该治疗；③在进行IVT注射之前，医师必须根据医疗规范进行一次全面的危险性评估，并在注射之前和之后监测眼内压；④对于暂时出现与注射相关的眼内压升高的病人，前房穿刺并不是首选治疗。

指南证据——已经患有青光眼可能是IVT注射后发生眼内压升高的一个危险因素。虽然在青光眼未控制的病人中，当中心视力存在危险时，IVT注射的益处可能超过发生并发症的危险，但必须谨慎。目前尚无对照性临床试验可资做出青光眼病人IVT注射的危险－效益比估计。

对聚维酮碘过敏

指南：由于罕见聚维酮碘过敏，对于报告有该药过敏史的病人，可以考虑进行一次皮肤贴片试验，再决定是否使用该药。
指南证据——报告聚维酮碘过敏史者很常见，但真正过敏者很少见。由于聚维酮碘是一种预防感染的有用手段，因此声称有聚维酮碘过敏但没有病历明确记载的病人可能应该进行一次聚维酮碘贴片试验。皮肤贴片试验是确定严重过敏反应（如过敏性休克）的可靠方法。尚无对照性研究证实皮肤试验是IVT注射之前筛查聚维酮碘过敏的有效方法。

眼球外的活动性感染（包括眼睑炎）

指南：推迟注射，使用抗生素治疗。可以在感染消除后再进行IVT注射。

指南证据——IVT注射的最严重并发症之一是玻璃体感染。必须采用可降低感染危险的严格预防措施。尚无对照性研究证实IVT注射之前治疗眼球外感染可以降低IVT注射危险，但这种处理方式符合临床操作规范。

眼睑异常

指南：将眼睑异常视为眼内炎的一种危险因素。

指南证据——有资料显示，在人工晶体移植的病人中，眼睑异常如眼睑炎似乎是眼内炎的危险因素。可以将这些资料推导至IVT注射。一项比较人工晶体移植与其他眼内手术的眼内炎发生危险的研究显示，眼内炎与术前眼睑异常相关，并且还与下列情况相关：糖尿病、后房人工晶体经巩膜缝合固定、聚丙烯镜片、经先前创口再次进入眼内和注射后创口缺损。大多数病例的眼内炎由表皮葡萄球菌所致。

Ⅱ 围注射期处理指南

手套和手术巾

指南：①作为常用感染控制方法之一，可使用手套；②手术时可以铺手术巾，但并非必不可少。

指南证据——在对照性临床试验中，使用手套与院内感染危险下降相关。尚无对照性研究证实戴手套对降低IVT注射后感染危险的效果，但使用手套是从感染控制规范的一个合理推导。铺手术巾遮挡眼睑和眼睫毛与预防注射后感染的相关性尚未确立，尽管这种做法是许多医院的常规。医师应该考虑使用手术巾。

术前使用抗生素

指南：医师可以根据自己的意愿考虑是否在术前使用抗生素。

指南证据——在缺乏对照性研究数据对术前局部使用抗生素的危险和益处做出评估的情况下，建议医师根据自己意愿决定是否使用抗生素。局部使用抗生素可明显降低从眼睫毛、眼睑和结膜培养出的细菌数，但尚无直接证据表明局部使用抗生素可以降低眼内炎的发生率。

补充说明：一些数据支持IVT注射前使用抗生素。

一份对相关证据的评价表明，支持使用预防性干预措施（包括术前局部使用抗生素和含抗生素的灌洗液）的证据力度微弱，并且大多互相冲突，一些证据支持IVT注射前使用抗生素。

虽然没有单独一种抗生素就能有效预防已知引起眼内炎的广泛致病菌，但万古霉素通常能有效地预防革兰阳性菌，而阿米卡星和头孢他啶能有效地预防革兰阴性菌。这些数据可作为支持IVT注射前预防使用抗生素的依据。

另外，多项研究表明，在局部使用抗生素时，结膜细菌群落显著减少。在接受眼手术的病人中，抗生素新孢霉素和聚维酮碘在单药使用时，可使结膜培养的菌落数和种数发生相似的显著下降。当两种药物一起使用时，下降程度更惊人，可使83％的结膜培养阴性。

在手术前连续使用广谱抗生素滴眼3天，然后在术前准备过程中于手术前即刻用聚维酮碘溶液消毒眼球可以有助于最大程度地降低结膜的细菌群落。

补充说明：有数据表明，在选择合适的局部使用的抗生素时，必须考虑抗微生物药物的耐药性。

凝血酶阴性葡萄球菌是白内障手术后发生眼内炎的最常见原因，因此，氟喹诺酮类可能并不是预防IVT注射后眼内炎的理想药物。

补充说明：支持使用第四代抗生素如吉替沙星和莫西沙星的资料有限。

第四代氟喹诺酮类吉替沙星和莫西沙星可能覆盖对第三代左氧氟沙星和第二代氧氟沙星耐药的细菌。新一代氟喹诺酮类覆盖革兰阳性菌的范围超过环丙沙星和氧氟沙星。所有市售眼科用喹诺酮类都能非常好地覆盖革兰阴性细菌。在治疗细菌性角膜炎方面，第四代氟喹诺酮类可能优于当前使用的氟喹诺酮类。

补充说明：不同临床实践中使用的抗生素剂量经常不同。

不同临床实践中，使用抗生素的时间和次数各不相同。理想给药剂量尚未确定。一项研究显示，在清除结膜细菌方面，在与聚维酮碘制剂合用时，手术前连续3天局部使用氧氟沙星似乎比手术前1小时使用氧氟沙星更有效。其他研究显示，手术前局部使用氧氟沙星3天与术前1小时使用相比，并不能降低前房的污染率（但这项研究也阐明无污染取样很难）。

眼睑洗涤

指南：在IVT注射的术前准备期间，要避免过度眼睑操作。

指南证据——在白内障手术前，在没有同时使用广谱抗生素的情况下于术前进行眼睑洗涤可增加眼感染危险。但是，一项研究显示，协同联用眼睑洗涤和广谱氟喹诺酮类如左氧氟沙星，与所有其他受检方法相比，前者可显著降低结膜和眼睑的菌落数。

注射前进行组织软化（即按摩）

指南：①如果希望进行眼球软化，则按压眼球本身；②不要施压在眼睑上或眼附属器上。

指南证据——许多医师根据经验进行眼球软化以促进注射，这是一种可被接受的操作。在临床试验中，研究人员经常获准在注射前进行眼球按摩。但是，尚无对照性研究数据证实眼球按摩可降低与压力相关的不良事件的发生危险。在缺乏这种数据的情况下，医师可根据自己意愿决定是否进行按摩。但是，必须认识到，按摩有以下危险：挤压眼睑可能挤出睑板腺的内容物，增加感染的危险。

散瞳

指南：为了更好地观察眼内情况，应该选择进行散瞳，除非有禁忌证。

指南证据——许多评估IVT注射的对照性临床试验都在研究方案中列有散瞳，其依据是，这样可以观察到进针情况和围手术期并发症如视神经血运障碍。在年龄相关黄斑退行性变和糖尿病性黄斑水肿的研究中，一些医师局部使用的是新配制的1％托吡卡胺和2.5％去氧肾上腺素，取得了充分散瞳的效果。

尚无对照性研究比较了散瞳对并发症发生率的影响，但是由于散瞳对大多数病人不构成显著危险，并且由于IVT注射所治疗的疾病通常需要散瞳监测疾病进展和治疗效果，因此，散瞳的益处将超过危险。

局麻

指南：①根据临床操作规范，如果有指征，可使用局麻；②可以考虑在局麻基础上补充结膜下麻醉。

指南证据——虽然局麻可以提高病人舒适度，但尚无对照性研究的证据表明，局麻可以改善转归。根据相同理由，可以考虑采用结膜下麻醉。

聚维酮碘

指南：在IVT注射之前，应在眼球表面、睑缘和眼睫毛上直接使用聚维酮碘。

指南证据——眼科学的学术文献数据证实，在使用聚维酮碘与菌落数减少及注射后感染危险下降之间均存在相关性。没有直接针对IVT注射进行过研究，但可以从其他有创性操作中推导得出聚维酮碘的益处。尚无任何数据可被用来确定是滴眼法还是冲洗法更可取。

研究表明，聚维酮碘联用抗生素可能有协同作用。结膜中使用5％聚维酮碘溶液使眼球内手术的术后眼内炎发病率从0.24％下降至0.06％。另一项研究提议采用10～15ml的5％聚维酮碘灌洗结膜囊。

术前结膜囊中使用1％聚维酮碘可显著减少痤疮丙酸杆菌。另一项研究显示，术前使用1％聚维酮碘可显著减少眼内手术期间凝血酶阴性和阳性葡萄球菌的定殖。

目前尚无对聚维酮碘滴眼法与结膜灌洗法效果进行比较的已发表研究。但美国眼科学会年会的一份壁报提出，在清除眼球表面的细菌方面，5％聚维酮碘结膜灌洗法比2滴滴眼法更有效。其他数据表明，使用抗生素后再用聚维酮碘有助于最大程度减少细菌群落。