7.2 肾结石经皮肾碎石术
虽然大多数泌尿系结石都能通过经皮肾手术取出，但是如果患者可以采用ESWL，而且PNL的预期治疗效果又比ESWL差，那么在这些病例中，使用PNL就必须更加慎重。虽然PNL是一种微创手术，但它仍然是一种外科手术操作，所以在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者的解剖结构进行仔细评估，以避免并发症的发生。
术前可行KUB、IVP或泌尿系CT检查来设计穿刺路径，同时这些检查的结果也可以帮助医生判断结石是否对ESWL治疗反应不佳（如结石成分为胱氨酸，草酸钙，一水草酸钙，磷酸氢钙的结石），或结石碎片是否不易排出（如巨大结石，肾盏憩室）。术前的肾脏和周围脏器的超声检查也可以用来确定术前最佳穿刺部位、明确结石在肾脏的位置（腹侧或背侧），以及确认肾脏毗邻脏器（如脾脏、肝脏、大肠、胸膜、肺）是否不在穿刺路径上[1, 2]。
通过预先放置一个气囊输尿管导管扩张肾脏集合系统，并使之显影，可以使经皮肾穿刺更为容易，而且这个导管也可以防止结石碎片掉进输尿管。经皮肾穿刺可以在B超及X线的引导下，或在双平面的X线透视下进行。超声的应用能够更加容易地辨认肾脏周围脏器，从而降低穿刺时损伤周围脏器的危险。如果患者存在有解剖学上的变异，也可以考虑在CT的引导下进行经皮肾穿刺[3]。
最常用的穿刺点位于肾下极的背侧肾盏。损伤最小的穿刺路径是，穿刺点位于目标肾盏的长轴在皮肤上的投射点，并由此穿刺点沿着肾乳头的方向进行穿刺。此处没有大的血管，能尽可能的减少出血。这也是最安全的穿刺点，因为它利用肾漏斗部作为一个通道，直达肾盂。
肾穿刺通道可以用Amplatz肾扩张器、球囊扩张器或金属扩张器扩张，但具体使用哪种扩张器，必须根据医师的经验、当时所具备的器械条件及治疗费用来决定。标准肾镜的镜鞘的直径为24F～30F，有种被称做“微创经皮肾镜术”的镜鞘直径只有12F～20F。由于这种微创肾镜的镜鞘直径较小，所以因扩张通道引起的并发症（如出血或肾损伤）的几率也较小。但是治疗时间会随着结石直径的增大而增加，这就是为什么只有直径小于20mm的结石患者才考虑选用这种治疗方法[4]。虽然微创肾镜在成人的应用价值还未得到肯定，但该方法已经成为儿童经皮肾取石治疗的选择之一[5-7]。
结石不仅能被直接取出，而且能够通过超声、液电、激光或气压弹道击碎后排出。通过不断的抽吸、摘除小碎片，可以减少残留结石的数目。经皮肾取石术后，最好于肾造瘘通道留置肾盂引流管以填塞穿刺通道，引流肾脏集合系统。然而对于某些患者，经皮肾取石术后也可不行肾造瘘管引流[7]。
7.2.1 并发症
主要的并发症是损伤周围脏器，这可以通过在超声引导下穿刺来避免。出血也可以通过如前所述的利用解剖结构定向穿刺来避免。败血症和“经尿道手术综合征”是由于手术过程中技术操作的问题引起肾集合系统压力过高所致，它可以通过恒压水泵或一个Amplatz鞘[1, 8]避免。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾盂引流管，择期行二期手术。当肾盂引流管夹闭几小时后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般是由于动脉损伤所致，需行血管造影进行超选择性栓塞。
与开放手术一样，经皮肾手术也存在不同程度的难点。难点之一为由于肾脏解剖结构异常导致医生只能在有限的空间进行最初的穿刺、扩张及碎石操作。例如：结石在憩室内或者结石完全填满了目标肾盏。这种情况下只有那些有经验的外科医生才能完成经皮肾手术操作。
7.2.2 参考文献（略）
7.3 鹿角形结石的治疗和结石大小的重要性
鹿角形结石的大小、成分、在集合系统中的分布以及它们对肾脏解剖结构和功能的影响，在不同的个体之间差异明显。应用单一或联合治疗方法治疗鹿角形结石时，现在还没有一种普遍可以接受的分类系统可对治疗的成功率和并发症的发生率作出准确评估。因此，所有的碎石方法，包括ESWL、PNL、开放手术、部分或全肾切除术都可以被作为治疗的一种手段[1]。如果总肾功能降低，或双侧肾结石，那么必须尽最大可能挽救肾功能。
7.3.1 ESWL
分阶段ESWL碎石，并在输尿管中放置双J管，通常适用于集合系统没有扩张且结石体积较小的患者[2]。
7.3.2 经皮肾镜取石术（PNL）
经皮肾镜取石术（PNL）通常用于治疗那些结石体积较大以至于充满并堵塞整个集合系统或者结石的大部分位于肾盂及穿刺肾盏的患者。这类患者结石的特点为位于中央的结石体积较大。这种患者需要采用两个或更多的经皮通道（遵循前述的原则来构建经皮通道）[3]。尽管多个通道的PNL仅仅是轻度增加了患者的死亡率，但是我们可以通过采用软性肾镜减少对多个经皮通道的需要[4]。
7.3.3 ESWL联合PNL
如果想联合应用ESWL和PNL治疗，那么治疗过程中的每一步都必须是成功的。这种联合治疗的指针为，鹿角形结石的中央部分位于穿刺肾盏和肾盂内以及有一个或两个鹿角形结石分支延伸进入中组肾盏或上组肾盏、且不伴有这些肾盏的扩张。如果鹿角形结石的大部分延伸进入肾盏，并且堵塞了集合系统，那么就不适合应用这种联合治疗。
7.3.4 经皮肾手术与ESWL的比较
PNL和ESWL两种治疗方法的关系是相互补充，并非相互影响。PNL也被用来治疗那些ESWL治疗效果不佳的所谓的“简单病例”。肾盂内结石直径大于2cm，或未造成肾脏集合系统梗阻及扩张的上组及中组肾盏内的结石，通常被认为是ESWL治疗的指征。
不同研究表明，ESWL碎石治疗后下组肾盏结石碎片的清除率不尽相同，但是总体说来结石碎片的清除效果都比较差，结石清除率在37％到67％之间（见7.1.2.1），而PNL的结石清除率则高达97％[4-11]。因此，经皮肾碎石术可能更为合适，尤其是对于那些存在低位肾盏梗阻，或者结石体积很大的患者（即结石的直径大于20mm或结石的表面积大于300mm2）。大量研究提出了直径为10~20mm（表面积70~300mm2）、位于肾下极结石的清除率的问题，也尝试通过分析下组肾盏的立体解剖结构来预测碎石效果。目前，测量肾盂漏斗部的角度和肾盏长度及宽度（见7.1.2.1）的方法是否具有实用性还没有统一的意见。虽然下组肾盏结石的最佳治疗方案仍然存在争议，但是目前可以肯定的是，虽然PNL有着更高的初期结石有效清除率，但是会引起较ESWL更多的术后并发症。
7.3.5 参考文献（略）
7.4 肾结石开放手术取石
在过去15～20年里，随着体外冲击波碎石术（ESWL）和腔内泌尿外科技术（输尿管镜URS和经皮肾镜取石术PNL）的发展，开放手术取石的适应证明显减少。多中心研究认为，需要外科治疗的泌尿系结石中仅1～5.4％的病例选择开放性手术治疗[1-5]。但在某些情况下，开放手术取石仍是必要的，因为这些患者的结石在肾脏中的位置非常棘手。这就需要泌尿科医生具有肾脏切开取石术及输尿管切开取石术这些开放性手术的技术及经验。然而，当泌尿系结石有较多外科治疗方案供选择时，对于特殊的病例是否采用开放性手术治疗以及何时采用开放性手术治疗就不可避免的存在争议。因此，在总结微创治疗经验及微创治疗手段技术局限性的基础上，有必要制定一个开放性手术取石的治疗原则。
一旦发现结石的大部分位于肾盏，特别是造成肾盏梗阻，以至于需行多通道经皮肾镜碎石术，或者需要多次进行ESWL治疗才有可能彻底清除结石，此时应该首选开放性手术治疗。目前许多医院开放手术取石的经验很少，因此应该将此类患者送往能够进行扩大的肾盂肾盏切开取石术[6]、非萎缩性肾切开取石术[7-10]、复杂的放射状肾切开术[11, 12]和低温下肾脏手术的医院进行治疗。最近该领域又有了新的进展，利用体内B超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区，在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角形结石能够减少肾脏功能的损害[13, 14]。
7.4.1 开放性手术适应证
开放性手术取石的适应证包括：
复杂性结石
ESWL和/或PNL治疗失败者或输尿管镜治疗失败者
肾内解剖异常：肾盂漏斗部狭窄，结石位于肾盏憩室（特别是在肾盏前侧），肾盂输尿管连接部梗阻、狭窄
病态肥胖症
骨骼畸形，髋部及双腿挛缩及固定性畸形
合并内科疾病
需进行其他开放性手术
肾下极已无功能（肾部分切除术），无功能肾（肾切除术）
患者可能需要多次PNL治疗而无法达到微创要求
移植肾的肾结石存在损伤邻近肠道的危险
异位肾肾结石行经皮穿刺或ESWL治疗困难或不可能者
对巨大的膀胱结石行膀胱切开取石术
对于儿童，较大结石的手术取石操作简单且仅需一次麻醉
7.4.2 手术操作
可采用的手术操作包括：
单纯的或扩大的肾盂切开取石术
肾盂切开取石术
非萎缩性肾切开取石术
输尿管切开取石术
放射性肾实质切开取石术
肾盂成形术
肾部分切除术和肾切除术
取石后行输尿管再植－输尿管肾盂吻合术
多中心研究表明，与微创治疗手段相比，开放手术取石的优势在于具有较高的结石清除率。但是目前尚缺乏两种治疗方法的对比研究资料。
最近有研究报道，复杂性结石采用开放性手术取石者约占55％，微创治疗失败后采用开放性手术取石者约占29％，解剖异常采用开放性手术取石者约占24％，病态肥胖症采用开放性手术取石者约占10％，合并内科疾病需采用开放性手术取石者约占7％[5]。另一研究报道，799例肾结石患者中有25例采用了开放性手术治疗，在行开放手术治疗的患者中大结石合并解剖畸形从而导致内窥镜插入困难者占31％，需同时行其他开放性手术者占24％，既往腔内治疗失败而进行开放手术治疗者为17％[15]。新加坡的研究报道，2651例结石患者中需进行开放手术治疗的患者仅占2％[16]。
腹腔镜手术取石也是一种选择方案，特别适用于位于腹侧肾盏憩室的结石[17]。
7.4.3 参考文献（略）
