皮肤是抵御细菌感染的良好屏障，一般情况下，寄生于皮肤表面的大量细菌并不引起感染。当物理、化学刺激或全身其他系统疾病累及皮肤时，其所导致的任何皮肤损伤都容易引起感染。而细菌性皮肤病皮损表现林林总总，缺乏经验的非皮肤科专业医师很难从中准确鉴别。
图. 皮肤感染的表现。（图片来源：美国CDC。以下图片除特殊注明外来源同上）
皮肤表面常见寄生菌如金黄色葡萄球菌、不动杆菌属、短杆菌属以及棒状杆菌等一般不引起任何伤害。然而，这些细菌却可以通过侵犯皮损或甚至健康皮肤，造成皮肤和伤口感染；有时累及毛囊从而引起毛囊炎；其他细菌还可导致浅表蜂窝组织炎或更深部位的脓肿。
虽然皮肤感染很常见，但即使是经验丰富的临床医生有时也难以鉴别。宾夕法尼亚斯克兰顿国协医学院医学生Elston与阿克曼皮肤病理学研究所Elston博士联袂带来几例细菌性皮肤感染病例，挑战你的鉴别诊断能力！
病例1
60岁男性患者，头皮病变如图所示，呈现质厚硬、牡蛎壳状外观，壳下存大量脓性物质。该病例最可能的诊断是什么？
A. 深脓疱病（又称臁疮）
B. 丹毒
C. 疖疮
D. 脓疱疮
答案：A. 深脓疱病（又称臁疮）。
臁疮是由葡萄球菌或链球菌感染导致的一种皮肤溃疡性脓皮病。开始病变呈现为脓疱样，随后侵蚀、破溃形成溃疡。臁疮常见于儿童下肢皮肤、糖尿病患者和缺乏照料的老年人。
根据大量黄色脓液，可进一步临床诊断为葡萄球菌感染性臁疮。随后取病损革兰染色、显微镜镜检发现大量革兰氏阳性球菌，进一步证实了臁疮的诊断。治疗臁疮主要包括口服对症抗生素和注意清洁卫生。
病例2
48岁男性患者，肘部出现窦道（图示箭头位置），皮损部位呈现小沙粒样表现。该病例最可能的诊断是什么？
A. 雅司病(一种热带痘状慢性皮肤传染病)
B. 坏死性筋膜炎
C. 葡萄状菌病
D. 蜂窝组织炎
答案：C. 葡萄状菌病。
葡萄状菌病是一种慢性化脓性肉芽肿性感染，其特点为病变颗粒状，系金黄色葡萄球菌组成的中央团块绕以包膜而成。病变形成窦道，组织学病理检查发现大量球菌菌落。从窦道开口处可挤出大量金黄色葡萄球菌菌落，肉眼呈沙粒状。
病例3
18个月大的患儿，泛发型皮疹，皮肤颗粒层脱屑，脱屑后呈现湿润的皮下层。该病例最可能的诊断是什么？
A. 脓疱疮
B. 念珠菌病
C. 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
D. 丹毒
答案：C. 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征。
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（简称SSSS），是一种细菌毒素介导型剥脱性皮炎、严重者呈急性泛发性剥脱型脓疱病，特征表现为全身泛发红斑基底上，发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱。多见于婴儿，偶见于成人。
主要累及部位包括面部、耳后区和颈部。感染部位通常距离皮损部位较远。弥散性红斑通常始于皮损中心，呈砂纸样改变。表皮浅层起皱，稍用力摩擦，即有大片表皮剥脱，露出鲜红水肿糜烂面。
由于儿童免疫系统尚不完善，肾脏清除能力也还不成熟，所以患儿清除体内细菌毒素速度较慢，更容易进展为SSSS；成人患者可能多为慢性病患者或肾功能衰竭者，基础病导致患者不能有效清除体内毒素。治疗SSSS主要包括静脉滴注抗生素以及补液治疗。
病例4
65岁男性患者，主诉腿部皮疹剧烈疼痛。该病例最可能的诊断是什么？
A. 利什曼病
B. 蜂窝组织炎
C. 丹毒
D. 脓疱病
答案：C. 丹毒。
丹毒是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组链球菌。患者出现轮廓界限清楚、进行性扩大的红斑，相比之下，蜂窝组织炎则呈现外周轮廓逐渐变淡。
丹毒可导致淋巴瘢痕形成和慢性淋巴水肿。腿部受累（占丹毒病例70%-80%）较面部受累（占丹毒病例5%-20%）更常见。感染并发症通常不致命，抗生素治疗后多数能痊愈。
病例5
16岁患者，主诉发热，手臂可见急性、痛性皮疹。该病例最可能的诊断是什么？
A. 坏死性筋膜炎
B. 脓疱疮
C. 葡萄状菌病
D. 淋巴管炎
答案：D. 淋巴管炎。
淋巴管炎是一种远端感染导致的淋巴管炎症，最常见的病原体是化脓性链球菌。链球菌感染淋巴管炎患者全身中毒症状明显，常伴有发热，感染可迅速进展，导致严重并发症。
本病多见于四肢，往往有一条或数条红线向近侧延伸，患处周围边缘凸起，沿行程有压痛，所属淋巴结可肿大、疼痛。追问患者病史常发现受累部位远端皮肤近期有割伤或擦伤病史。此病患儿常表现为发热、寒战、全身乏力，部分患儿还可能出现头痛、食欲不振和肌肉酸痛。
病例6
60岁女性患者，在药橱内找到一存放18年的滴眼液，使用后出现上图所示的化脓性眼内炎。那么，该病例最有可能感染的病原体是什么？
A. 铜绿假单胞菌
B. 金黄色葡萄球菌
C. 化脓性链球菌
D. 海分枝杆菌
答案：A. 铜绿假单胞菌。
铜绿假单胞菌感染通常见于免疫系统弱、住院时间超过1周的住院患者。病原体可累及身体的任何一个部位，但通过眼部感染时，病程可迅速进展恶化、导致破坏性病损。
铜绿假单胞菌是引起成人细菌性角膜炎、巩膜脓肿和眼内炎以及新生儿眼炎的常见病原体之一。当此菌导致眼内炎时，感染可进展为假单胞菌性败血症。铜绿假单胞菌在潮湿环境中易于滋生繁殖。
组织学检查典型表现为不伴有炎症细胞浸润的血管坏死。
病例7
18岁男性患者，初步推测为足癣，但常规治疗无效。那么该病例最可能的诊断是什么？
A. 脓疱疮
B. 臁疮
C. 窝状角质松解症
D. 梅毒
答案：D. 梅毒。
梅毒相关的皮肤损害包括躯干丘疹鳞屑性皮损、手掌和脚掌补丁样皮损伴周围粘附皮屑。组织病理学检查显示，表皮钉突（表皮突入真皮部分）延长、交接处有皮炎、血管内皮肿胀以及淋巴浆细胞浸润。
梅毒免疫染色可见表皮的下三分之一有梅毒螺旋体，由于本病表现与其他许多疾病皮肤表现类似，有可能与其他皮肤感染相混淆，所以临床医生始终要考虑有梅毒诊断的可能。
病例8
65岁男性患者，新发心脏杂音，并在足趾上发现无痛性皮损。该病例皮肤表现是什么？
A. Janeway病变
B. Osler结节
C. 多形性红斑
D. 边缘性红斑
答案：A. Janeway病变。
Janeway病变主要见于急性细菌性心内膜炎患者，在手掌、足趾处出现出血性、卫星状、无痛性皮肤坏死。组织学活检显示，动脉血管内含有金黄色葡萄球菌栓塞。而Osler结节则见于亚急性细菌性心内膜炎，与免疫复合物的形成有关，于指（趾）端肉质部位呈现痛性、指压下褪色、粉红色丘疹。
病例9
50岁女性患者，面部出现大量皮疹（如图所示），皮疹表现为红斑基础上附有蜜色痂皮。该病例最可能的诊断是什么？
A. 臁疮
B. 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
C. 葡萄状菌病
D. 脓疱疮
答案：D. 脓疱疮
脓疱疮是一种表皮急性、高度传染性的革兰氏阳性细菌感染性疾病。大多数情况下，病变始于链球菌感染，病程后期葡萄球菌滋生可能超过链球菌。
脓疱疮是儿童最常见的细菌感染性疾病。诊断该病往往完全基于患者病史和临床表现。细菌培养和药敏试验可用于明确诊断和选择用药，当怀疑有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染、脓疱疮破溃或患有链球菌感染后肾小球肾炎时，可采用该方法。
病例10
图片来源：D. Scott Smith博士
43岁男性患者主诉麻木性、硬性红色皮损（如图所示）。该病例最可能的诊断是什么？
A. 梅毒
B. 麻风病
C. 臁疮
D. 脓疱疮
答案：B. 麻风病
尽管上世纪90年代世界卫生组织（WHO）发起的消灭麻风病运动成绩斐然，但该病在一些国家中仍呈现地方性流行趋势。在美国该病已属罕见，但随着交通运输业逐渐发达、旅游者增多、外籍移民增加等因素，美国每年确诊为麻风病者平均有150-250例之多。
麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要病变在皮肤和周围神经。临床表现为麻木性皮肤硬结损害、神经粗大，严重者甚至肢端残废。组织活检显示血管和神经周围肉芽肿性炎症，组织细胞内可见抗酸染色阳性的麻风杆菌。
病例11
35岁女性患者，出现肢端脓疱性出血（箭头所示）和关节痛。该病例最可能的诊断是什么？
A. 梅毒
B. 游泳池肉芽肿
C. 淋球菌菌血症
D. 脑膜炎球菌菌血症
答案：C. 淋球菌菌血症。
淋球菌菌血症是指血液中感染有大量淋病奈瑟菌，可导致播散性淋菌感染。女性患者一般表现为一次月经期随后即可出现淋球菌菌血症。特征性皮损如图所示表现为肢端出血性脓疱，患者可有化脓性关节炎或关节痛。
病例12
图片来源：Dirk M. Elston博士
该例患儿从日托中心回来后，大腿部位出现一波动性结节。该病例应做何处理？
A. 引流
B. 口服磺胺类药物
C. 口服多西环素
D. 口服克林霉素
E. 静脉滴注万古霉素
答案：A. 引流。
如任何脓肿的治疗相似，处理由MRSA引起的脓肿时常选择切开引流。脓肿直径达5厘米时，在充分的引流处理后使用抗生素与否，其预后结果是相似的，而使用抗生素本身就存在一定的风险，如Stevens-Johnson综合征。四环素类药物对于儿童而言是禁忌使用的，除非治疗危及生命的感染如立克次体病时再使用。
病例13
图片来源：Dirk M. Elston博士
该患者使用头孢菌素治疗无效，细菌培养结果显示为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。那么对该病例下一步应如何处理？
A. 引流
B. 口服磺胺类药物
C. 口服多西环素霉素
D. 口服克林霉素
E. 静脉滴注万古霉素
答案：A. 引流。
细菌感染性疖肿表现为小的滤泡样脓肿，合理的应对方式需要做引流。而抗生素收效甚微，除非引流处理已充分完全。皮表脓疱交通可能导致感染蔓延到临近的毛囊，这时可使用局部外用药物处理如氯己定。
病例14
图片来源：Dirk M. Elston博士
一名儿科住院医生在ICU轮转结束后不久即出现头痛、发热、全身乏力和低血压（皮肤表现如图所示）。那么他最有可能出现了下列哪种情况？
A. 急性肾功能衰竭
B. 急性心肌梗死
C. 急性肾上腺皮质危象
D. 急性肺炎
答案：C. 急性肾上腺皮质危象。
脑膜炎球菌菌血症是一种急性脑膜炎球菌血流感染，主要表现为网状紫癜，单个星状皮损具有红斑边缘和灰色出血性中心。随后出现的双侧肾上腺坏死导致的急性肾上腺皮质危象为此病的一种潜在致命性并发症，出现低血压的情况下，患者应使用适当的抗生素和皮质类固醇进行治疗。
